呼吸内科
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市继教 

胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术
 
发布时间: 2010/09/28    阅读:1887
 
 ()胸膜腔穿刺术
    胸膜腔穿刺术(thoracentesis)常用于检查胸腔积液的性质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。
    【方法】
    1.嘱患者取坐位面向椅背,两前臂置于椅背上,前额伏于前臂上。不能起床者可取半卧位,患侧前臂上举抱于枕部。
    2.穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行,胸液多时一般选择肩胛线或腋后线第7~8肋间;必要时也可选腋中线第6~7肋间或腋前线第5肋间。穿刺前应结合x线或超声波检查定位,穿刺点可用蘸甲紫(龙胆紫)的棉签在皮肤上作标记。
    3.常规消毒皮肤,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾。
    4.用2%利多卡因(Lidocaine)在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
    5.术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住,然后进行穿刺,再将穿刺针在麻醉处缓缓刺入,当针锋抵抗感突然消失时,再接上注射器,松开止血钳,抽吸胸腔内积液,抽满后再次用血管钳夹闭胶管,尔后取下注射器,将液体注入弯盘中,以便记量或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针,以防针刺入过深损伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针(附图1)进行胸膜腔穿刺,进人胸膜腔后,转动三通活栓使其与胸腔相通,进行抽液。注射器抽满后,转动三通活栓使其与外界相通,排出液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。
 
附图1三通活栓模式图
    6.抽液毕拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位片刻,用胶布固定后嘱患者静卧。
    【注意事项】
    1.操作前应向患者说明穿刺目的,消除顾虑;对精神紧张者,可于术前半小时给地西泮(安定)10 mg,或可待因0.03g以镇静止痛。
    2.操作中应密切观察患者的反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,立即停止抽液,并皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5 ml,或进行其他对症处理。
    3.一次抽液不宜过多、过快,诊断性抽液50~100 ml即可;减压抽液,首次不超过600 m1,以后每次不超过1000 ml;如为脓胸,每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时,助手用无菌试管留取标本,行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。做细胞学检查至少需100 ml,并应立即送检,以免细胞自溶。
    4.严格无菌操作,操作中要防止空气进入胸腔,始终保持胸腔负压。
    5.应避免在第9肋间以下穿刺,以免穿透膈肌损伤腹腔脏器。
6.恶性胸腔积液,可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性胸膜炎,促使脏层与壁层胸膜粘连,闭合胸腔。
 
    ()胸膜活体组织检查术
    胸膜活体组织检查术(pleura biopsy)简称胸膜活检。其适应证是不能确定病因的渗出性胸腔积液患者,尤其是疑为恶性胸腔积液(肿瘤转移、胸膜间皮瘤)者。方法有经皮胸膜活检、经胸腔镜胸膜活检和开胸胸膜活检三种,其中以经皮胸膜活检为常用。
    【方法】
    1.患者所取体位、局部消毒、麻醉过程同胸腔穿刺术。因该项检查往往是在经胸腔穿刺术抽出部分胸液后进行。
    2.活检部位经X线胸片、胸部CT和超声波定位,并在皮肤上用蘸甲紫(龙胆紫)标记。术前可服用地西泮(安定)10 mg,或可待因30 mg。
    3.用改良的Cope针(附图2)于穿刺点将套针与穿刺针同时刺入胸壁,抵达胸膜腔后拔出针芯,先抽胸液,然后将套管针后退至胸膜壁层,即刚好未见胸液流出处,固定位置不动。
    4.将钝头钩针插入套管并向内推进达到壁层胸膜,调整钩针方向,使其切口朝下,针体与肋骨成30度角;左手固定套管针,右手旋转钩针后向外拉,即可切取下小块(1~2 mm)胸膜壁层组织。如此改变钩针切口方向,重复切取2~3次。将切取组织放入10%甲醛或95%乙醇中固定送检。
    【注意事项】
    1.有出凝血机制障碍,血小板<60×109/L,严重衰竭者禁忌。
2.术后需严密观察有无并发症。其并发症主要为气胸、出血、继发感染。并发症的发生率与操作者熟练程度有关,即使发生,一般均较轻,无需特殊处理,可自愈。
 
()经皮肺穿刺术
    经皮肺穿刺术(percutaneous lung biopsy,PLB)常用于获取肺部病变病理学和细胞学标本,定性诊断肺部病变的重要检查,或通过经皮穿刺术局部治疗肺部疾病。
    适应证:①不能确诊的肺部结节病变、空洞病变和纵隔及肺门占位病变;②原因不明的肺部弥漫性病变;③原因不明紧贴胸壁的病变;④需获取肺部感染的细菌学标本;⑤需要局部治疗的中晚期肺癌和肺部良性疾病。
    禁忌证:①严重的心肺功能不全者;②疑为血管病变,如动、静脉血管畸形、动脉瘤者;③有肺大泡、肺囊肿而穿刺道又必须经过者;④有出血性倾向者,如服用抗凝药、凝血酶原时间或其他凝血因子异常,或血小板减少(<60×109/L)等,而且不能用常规方法纠正者;⑤严重心律失常者;⑥全身极度衰竭者;⑦不合作或有控制不住的咳嗽者。
    【方法】
    1.术前行心电图、血常规、出凝血时间检查。
    2.术前可服用地西泮(安定)10 mg,或可待因30 mg。
    3.穿刺部位经胸部CT或超声波定位。并在CT或超声波的引导下,采用仰卧、俯卧或坐位确定进针部位、方向和深度。若病变紧贴胸壁时,首选在B超引导下进针、切割,可减少进针时间。
    4.常规消毒皮肤,戴无菌手套,覆盖消毒洞巾。
    5.用2%利多卡因(Lidocaine)在下一肋骨上缘的穿刺点自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。
    6.选择16~20G肺穿刺针配合自动或半自动活检枪采集标本行病理学检查。术者以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将穿刺针向内推进通过定位针或直接穿刺,当针尖接近预定活检部位,令患者屏气,压下活检枪的击发装置,向后拉动扳机一次,取出活检组织(此过程中穿刺针进入病变组织后,通过切割取得组织),并立即放入10%甲醛溶液中送检。若需继续取样重复上述过程。拔出穿刺针后,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位片刻,用胶布固定后嘱患者静卧。
    7.选择19G,10~15 cm长的穿刺抽吸针采集标本行细胞学检查。术者以左手食指与中指固定穿刺部位的皮肤,右手将带针芯的针向病变部位推进,待确定穿刺针刺入病灶后,令患者屏气,移去针芯,接20 ml注射器保持负压抽吸,并做扇状抽动针头,幅度在0.5~1.0 cm范围内,反复移动3~5次,然后缓慢放空负压,迅速拔出针头,即刻将抽吸针中的吸引物均匀涂于载玻片(3张以上)上送检。拔出穿刺针后,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位片刻,用胶布固定后嘱患者静卧。
    【注意事项】
    1.严格掌握适应证和禁忌证。
    2.术后需严密观察有无并发症。其并发症主要为气胸、出血、继发感染。并发症的发生率与操作者熟练程度有关,即使发生,一般均较轻,其中最常见的是气胸,但多数为小量气胸.其次是出血和感染。一般无需特殊处理,可自愈。

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