呼吸内科
呼吸内科
湖州市中心医院呼吸内科是一从事……
  详细资料>>

    谢谢您光临我们医院,为了方便您就诊,现提供以下信息:
一、挂号及开诊时间:
    挂号时间:上午7:00--下午5:00,当天挂号隔日作废。
    周一至周六普通门诊全天开放,急诊24小时开放;
    普通门诊就诊时间:周一至周六全天;专家、专科门诊就诊时间:详见专家、专科门诊安排表 ;
    特需专家门诊就诊时间:周一至周五全天(周六上午半天)。
 
 
 
 
市继教 

如何掌握无创正压通气临床应用适应征
 
发布时间: 2010/09/28    阅读:1842
 
无创通气(NIV)是指不经气管插管或气管切开而进行的相对无创伤性的辅助机械通气方法,包括无创正压通气(NPPV)、胸外负压通气和其他无创的辅助通气方法(腹压带、摇动床、膈肌起搏等)。近年来,NPPV取得了重大进展,已成为主要的无创通气模式,其临床应用越来越广泛。与有创通气相似,NPPV同样能改善通气及气体交换,降低呼吸功耗,对呼吸衰竭患者提供有效的呼吸支持。NPPV的应用是否成功,很大程度上取决于对适应征的掌握是否正确。
一.在慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期的应用:
NPPV在COPD急性加重中应用最为普遍,早期应用能减少气管插管率和呼吸机相关性肺炎,降低病死率。在AECOPD的早期,患者神志清楚,咳嗽咳痰能力尚可,呼吸机疲劳是导致呼吸衰竭的主要原因,此时予以NPPV早期干预可获得良好疗效。慢性阻塞性肺疾病防治全球倡议(GOLD)中提出了AECOPD应用NPPV的指证为:当出现⑴中重度呼吸困难伴有辅助呼吸肌动用或反常呼吸运动,⑵中重度酸中毒(PH 7.30~7.35)以及高碳酸血症(PaCO2 45~60mmHg), ⑶呼吸频率>25次/分这3项指标中的2项时即应予以NPPV。国内对于AECOPD患者的NPPV应用亦有相关的综述,中华医学会重症医学分会2007版《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南》①指出:患者应具备行NPPV的一些基本条件,其中意识、咳痰能力、血流动力学状态相对稳定和患者主观及客观配合NPPV的能力最为重要。
推荐意见1    NPPV是AECOPD治疗的常规手段。(推荐级别:A级)
推荐意见2    对AECOPD患者应用NPPV时,应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态和主观及客观配合能力。(推荐级别:E级)
推荐意见3    对于病情较轻(动脉血PH>7.35,PaCO2>45mmHg)的AECOPD患者宜早期应用NPPV。(推荐级别:C级)
推荐意见4    对于出现轻中度呼吸性酸中毒(7.25<PH<7.35)及明显呼吸困难(辅助呼吸肌参与、呼吸频率>25次/分)的AECOPD患者,推荐应用NPPV。(推荐级别:A级)
推荐意见5    对于出现严重呼吸性酸中毒(PH<7.25)的AECOPD患者,在严密观察的前提下可短时间(1-2h)试用NPPV。(推荐级别:C级)
推荐意见6    对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。(推荐级别:D级)
当AECOPD患者出现严重意识障碍、或痰液引流不畅、或行NPPV不能保障有效通气时,应及时建立人工气道行有创正压机械通气(IPPV)以有效引流痰液及改善通气,国内有学者表示②,应用NPPV治疗1~4小时,如果临床状况和血气好转(PaCO2下降>16%,PH>7.30,氧合指数>164mmHg),可续用NPPV,否则改为有创通气,一旦支气管-肺部感染或其他诱发急性加重的因素得到控制,自主呼吸功能有所恢复,痰液引流通畅后可撤离IPPV,改用NPPV以辅助通气和进一步缓解呼吸肌疲劳,实践证明,有创-无创序贯通气行之有效,成为AECOPD机械通气的实用方法,可显著改善治疗效果,减少VAP的发生。
二.在慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期的应用:
NPPV在COPD稳定期的治疗作用目前仍有争议,国外有作者认为家庭NPPV能降低休息时PaCO2,增加呼吸肌泵功能,能明显减少医疗费用,减少总的住院天数及门诊、住院次数③。亦有作者认为夜间NPPV并不能改善稳定期COPD患者的肺功能、氧合指标及睡眠质量④。笔者认为,对于氧合较差、有严重CO2潴留的患者用BiPAP呼吸机NPPV效果较好,可缓解呼吸肌疲劳,提高生命质量,而对于CO2潴留不明显者,由于肺通气功能尚好,NPPV效果不明显。国内有作者提出稳定期COPD患者使用NPPV的指证:具有明显的症状(如发力、呼吸困难、头痛等),并有以下条件之一者:①PaCO2>55mmHg; ②PaCO2 50~55mmHg,并伴有低氧血症(吸氧流量≥2L/min时SaO2≤90%,持续时间超过5分钟)③PaCO2 50~55mmHg,并因Ⅱ型呼吸衰竭每年住院超过2次⑤。对于NPPV是否能改善COPD患者肺功能尚有待进一步研究。
三.在睡眠呼吸障碍性疾病中的应用:
NPPV特别是持续气道正压通气(CPAP)是目前治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)最常用的手段之一。长期应用NPPV可减轻或缓解夜间打鼾、呼吸暂停、睡眠低氧血症和睡眠结构紊乱等系列症状,提高患者生活和生存质量。当然,能否取得满意疗效与患者的配合和依从性息息相关。
四.在重症哮喘中的应用:
重症支气管哮喘发作时,内源性呼气末正压显著增高,呼吸功增大,肺动态顺应性下降,对药物治疗效差的重症哮喘患者常需气管插管机械通气治疗。但对一部分有插管指证的重症哮喘患者,在常规药物治疗加用NPPV后可纠正低氧血症及CO2潴留,改善呼吸窘迫,NPPV与吸氧交替期间雾化吸入支气管舒张剂及吸入激素,能更好的缓解支气管痉挛,从而避免气管插管。但外源性PEEP不能使气道明显舒张,可使肺泡压力进一步增高,患者比较难以接受。笔者建议,对于神志清楚、血流动力学稳定的重症哮喘并发呼吸衰竭患者,可考虑在严密观察及监测生命体征的前提下试用NPPV 1~2h,如出现人机对抗明显、低氧血症或CO2潴留不能及时纠正、出现神志改变等情况时需及早建立人工气道以防延误插管时机。
五.在充血性心力衰竭合并心源性肺水肿的应用:
NPPV的正压通气作用可减少回心血量,从而减轻心脏前负荷,使心室跨壁压降低,同时通过扩张肺泡,减轻肺泡水肿,使氧合改善,心肌供氧增加,从而有助于心功能的改善。比较常用的通气方式有CPAP和BiPAP。BiPAP可独立调节吸气与呼气压力支持水平,与CPAP相比具有理论上的优势,能减慢呼吸频率,改善呼吸困难,降低伴有高碳酸血症患者的气管插管率,但有研究显示其造成的血压下降和心肌梗死发病率更高,故在使用中需注重观察和监测。国内有作者认为对心源性肺水肿患者,建议初始应用CPAP(10cmH2O),如发现有持续PaCO2增高或顽固性呼吸困难,则需转换为BiPAP⑥。
六.在急性肺损伤(ALI)或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)中的应用:
ALI/ARDS多为肺部弥漫性病变,使用PEEP可改善肺泡陷闭区,使呼气末容积增加,从而达到改善氧合,减轻肺损伤和改善肺循环的目的。PEEP的经验数值为8~10 cmH2O。有研 究表明,NPPV治疗非感染因素诱发的ARDS的疗效明显优于感染因素诱发的ARDS。因此,应用NPPV总的原则是早期有限使用,对于非感染因素所致的ARDS,短时通气后可迅速改善低氧,早期使用NPPV有益,但如果患者病情迅速恶化或因感染因素所致ARDS,需长时间辅助通气,并发症多,应及早建立人工气道。
七.重症社区获得性肺炎(CAP):
在重症CAP的治疗中,国内外学者普遍认为,在COPD合并肺炎中应用NPPV是有效合适的,而无COPD的肺炎患者NPPV治疗缺乏明显的益处,应谨慎应用,以免延误插管时机。但在免疫缺陷引起的肺炎合并呼吸衰竭的患者,人工气道容易引起呼吸机相关性肺炎(VAP)、败血症等并发症而增加死亡率,而NPPV可增加通气量和改善氧合,避免人工气道所致VAP产生,因此,NPPV逐渐成为免疫缺陷患者呼吸衰竭的首选通气方式。
八.在限制性胸部疾病中的应用:
这类疾病主要包括胸廓畸形、神经肌肉疾病等,主要表现为肺泡低通气和CO2 潴留,单纯氧疗难以改善患者的症状,应用NPPV可取得较好的效果。肺间质纤维化疾病表现为限制性通气障碍,应用NPPV亦可改善肺通气及缺氧症状,但应避免通气压力过高,否则易导致低氧血症进一步加重。
九.对术后呼吸衰竭的应用:
胸腹手术患者发生急性低氧性呼吸衰竭,或有明显心肺功能损害、70岁以上或肥胖,术前可有NPPV作适应性通气,术后作支持性通气,可降低病死率、气管插管率和院内感染率,缩短住院时间。但应注意对上气道和食管手术后,NPPV是禁忌的。
    NPPV技术是人工呼吸支持技术发展的方向之一,其临床应用指证在逐渐扩大,给各种类型的呼吸衰竭增添了新的治疗手段,正确掌握指证和操作是NPPV应用成功的基础。
但无创通气也有不足之处,不能从根本上替代有创通气,有学者指出,如出现下列情况,需及时终止NPPV,改为有创通气:1.行NPPV后2小时内呼吸困难症状无缓解,呼吸频率、心率、血气分析指标无改善或恶化;2.出现呕吐、严重上消化道出血;3.气道分泌物增多,排痰困难;4.出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现⑦。
                               
【参考文献】
①     中华医学会重症医学分会. 慢性阻塞性肺疾病急性加重患者机械通气指南(2007).中华急诊医学杂志,2007,16(4):350-357.
②     陈荣昌,罗群. 无创正压通气技术的临床应用及其进展. 中国实用内科杂志. 2007.27(5):331-333
③     Tuggey JM, Plant PK,Elliott MW.Domiciliary non-invasive ventilation for recurrent acidotic exacerbations of COPD. An economic analysis [J].Thorax,2003,58(10):867-871
④     Wijkstra PJ,LacasseY,Guyatt GH,et al. A meta-analysis of nocturnal noninvasive positive pressure ventiltion in patients with stable COPD [J].Chest,2003,124(1):337-343
⑤     达娃旺杰,王辰. 无创通气治疗慢性阻塞性肺疾病的临床研究进展. 国外医学呼吸系统分册. 2005,25(12):923-925
⑥  高秀华.蒋超英. 无创通气的临床应用进展. 临床误诊误治. 2006.19(1):11-13
⑦  曹志新.王辰. 无创机械通气的应用范围及指征. 中华结核和呼吸杂志. 2002. 25(3):136-137

2010 © 湖州市中心医院呼吸内科   地 址:湖州市红旗路198号   联系电话:2023301-2210