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肺栓塞 

急性肺动脉栓塞诊断和治疗指南
 
发布时间: 2010/09/28    阅读:1370
 
 
             Task Force on Pulmonary Embolism ,European Society of  Cardiology
 Core Writing Group: A. Torbicki (Chairman), E. J. R van Beek(Editor),B. Charbonnier,G. Meyer
                             M.Morpurgo,A. Palla and A. Perrier
      Members: N. Galie, G. Gorge, C. Heroid, S. Husted, V. Jezek, W.Kasper, M. Kneussl,
      A.H.Morice,D.Musset,M.M.Samama,G.Simonneau,H.Sors,M.de Swiet and M. Turina
                         Internal reviewers: G.Kronik,J.Widimsky
 
 
     目录                                1301
     绪言                                1301
     引言                                1302
       流行病学及易患因素                1302
       病理生理                          1304
       自然病程及预后                    1305
     诊断
       肺栓塞的临床表现及评价            1306
       放射性核素肺扫描                  1307
       肺动脉造影                        1309
       螺旋CT                           1311
       超声心动图                        1312
       深静脉血栓探查                    1314
       D一二聚体                        1315
       诊断                              1315
     治疗
       血流动力学及呼吸支持              1317
       溶栓治疗                          1318
       外科取栓术                        1320
       抗凝治疗                          1321
       静脉滤网                          1324
     特殊问题
       妊娠期肺栓塞的诊断和治疗          1325
     参考文献                            1326
 
 
前言
急性肺栓塞现存的指南是根据肺循环和右心室功能工作小组的领导核心所提议,由ESC肺栓塞工作组起草完成,并于1997年6月17日,在科学和临床创始人委员会的推荐下,被ESC委员会批准的。
这个工作小组由21位成员组成,其中包括欧洲呼吸协会和欧洲放射学协会的代表,以及由两名国内评论家组成的顾问团。成员均是根据工作组和各科学协会委员会的建议由ESC委员会任命,并被邀请参与完成有关肺栓塞指南的工作。工作小组的主席和其中七名成员组成了负责起草最终文件的核心写作小组(CWG),其中还包括一名编辑。工作小组的成员1998年9月在维也纳会面。而核心写作小组则于1999年5月和2000年1月分别于warsaw和巴黎会面。另外1998年9月在ERS年会所组织的一个公开讨论会期间,该小组提出了一些有争议的问题并与欧洲呼吸协会肺循环组进行了讨论。
综述和专题评论由小组成员依据个人的专业领域来分别完成。他们的工作成果被公布在专门工作组的主页上并在因特网上进行讨论。第二阶段的工作是根据两次连续的会议和互联网上的讨论结果由核心写作小组对指南的一系列版本进行起草和编辑。1999年9月应科学和临床创始者委员会的要求,工作小组主席向ESC委员会提交了报告简要说明指南初稿的关键点。
最后,为修改和鉴定,正式文件被分发给所有小组成员,并由两位国际评论员独立评阅。这项指南尽量囊括关于PE诊断和治疗的所有相关事件。指南是由欧洲心脏协会对专门工作组拨款资助的,无任何商业组织介入。所有作出贡献者均列于附表。
引言
肺栓塞是一个国际化的健康问题,估计在法国其年发生率超过100,000例,每年在英格兰和威尔士的住院病人中有65,000例,而在意大利每年新发生的病例至少为60,000例。PE的诊断经常是困难的,并常常被漏诊。未经治疗的肺栓塞死亡率大约为30%,但经过充分治疗(抗凝)后,死亡率可降低至2一8%。深静脉血栓形成(DVT)和PE是外科手术、外伤、分娩后和各种医疗状态下常见的疾病和死亡原因[1,2]。但是有许多病例未能被识别,并因此未治疗而导致严重的后果。实际上,在尸检中PE的发生率(住院病人中约12一15%)30年来并无变化[3]。由于现代医疗提高了肿瘤病人、心脏病人和呼吸系统疾病病人的寿命,所以PE可能成为一个更常见的临床问题。
在近期病程内,PE可能是致命的:近期的ICOPER[4]研究了52所医院中共2454名连续的急性PE患者,发现3个月中累计死亡率高达17.5%。有时,PE是对即将死亡患者的“致命一击”。然而,根据不同的尸检研究报告,“可预防的”死亡的范围为27%一68%[5]。从长期来说,反复的栓塞或肺血管系统的无再灌注将有发生肺动脉高压的危险[6]
为临床目的,工作组将PE分为两大类:大片状和非大片状。大片状PE有休克和/或低血压(收缩压〈90mmHg或血压下降≥40mmHg 持续15分钟以上,而不是新发生的心律失常、低血容量和败血症所致)。若不属于上述情况则诊断非大片状PE。非大片状PE的病人超声心动表现为右心室运动减弱。工作小组建议这个亚组命名为亚大片状,因为越来越多的证据表明,这些患者的预后与非大片型PE且右心室功能正常的患者的预后可能不同。
流行病学和易患因素
仅少数几个国家已经报道了群体研究中DVT和PE的估计发生率。因为存在不同的诊断编码和标准,所以对得到的数据必需进行仔细的分析[7]。在西方国家总人群中DVT和PE的年发生率估计分别为1.0‰ 和0.5‰[8]。目前无法确定临床上无症状的非致死病例的数量。依据诊断PE的死亡证明来统计是极不准确的[9]。而且,众所周知临床诊断和尸检之间存在明显的不一致性。
在尸解中确诊PE的发生率未下降,甚至是那些死亡于急性大片状和亚大片状PE的患者[2,10]。在尸检研究中致死的或死亡有关的意外PE发生率为3%一8%[3,11-14]
根据1971一1995年间完成的12个死亡后研究作出的荟萃分析显示出超过70%的严重PE被临床医师漏诊[2,15]。然而,由于尸体解剖不是有系统地进行,所以尸体解剖研究几乎不能阐明静脉血栓栓塞性疾病(VTE)和由PE所致死亡的流行情况。在临床研究中,大部分发生PE的病例年龄介于60一70岁,而尸检研究则为70一80岁[12-18]
引起VTE的主要和次要危险因素总结于表1中[19-20]。各种因素显然可以共同作用,但最近法国的一个多中心注册登记发现约1/2的PE和DVT病例缺乏典型的危险因素[18]
血栓的先天性易患因素被认为是罕见的,但真实的流行情况不清楚。对小于40岁出现原因不明的血栓栓塞事件的患者、以及反复发作DVT或 PE及有阳性家族史的患者应认真考虑其发病可能性[6]。已被确定的最常见的基因缺陷是:对激活的蛋白C不敏感(在90%的病例中是由于V因子点突变所致的)[21,22]、因子II20210A突变[23]、高半胱氨酸血症[24,25]、抗凝血酶III(ATIII)、蛋白C和蛋白S的缺乏[26,27]
DVT和PE的发生率随年龄增加而增高[28],这种趋势可能归咎于年龄增加常于其它疾病伴发,而其它疾病往往是VTE的真正危险因素(如癌症,心肌梗塞)[29,30]
    血栓栓塞合并症的发生率在卒中的患者中(下肢瘫痪)是30%-60%,在急性心肌梗塞患者中是5%-35%,在充血型心力衰竭的患者中超过12%[10,15,31-33]
关于制动,即使是短期(一周内)也易于导致VTE。在实施疝修补术的患者中DVT的发生率大约为5%,腹部大手术为15%-30%,髋骨骨折的患者中为50%-75%,脊髓损伤的患者中为50%-100%[31,34]。单独的瓣膜置换术后罕见PE;但       DVT在冠状动脉搭桥术后并不少见(发生率3%-9%)[35,36]。大约1/4的术后PE发生于出院之后;这一比例在那些实施了所谓低风险手术的患者群中甚至更高[37]
在相同的年龄组中,妊娠的妇女发生VTE的危险性比同年龄的未妊娠妇女高五倍。其中75%的DVT发生于分娩前,66%的PE发生于分娩后[38]。虽然口服避孕药可以使DVT的危险性增加3倍,但年轻妇女的基础发病率非常低(约每年0.3/10000)[39]。最新研究结果强有力的提示,第三代口服避孕药使用者中,VTE的危险性进一步增加,致每年1/10000—2/10000[40,41]。当存在先天性血栓形成倾向时, 例如存在对激活的蛋白C的抵抗,这种危险性进一步增加。正如近期大规模前瞻性试验证实的那样,绝经后激素替代治疗(HRT)也使DVT的危险性增加三倍[42,43]。但基线危险性仍是低的(在接受激素替代治疗的妇女中每年约为15%)。大部分专家赞同除非近期发生静脉血栓性疾病(一年之内),否则DVT史并不是应用激素替代治疗的绝对禁忌症。特别是冠状动脉疾病的高危妇女。最近护理研究提示,吸烟是PE的独立危险因素[44]
VTE与癌症之间的关系已经被充分的证明。近期的研究表明,10%所谓特发性PE患者随后发生恶性肿瘤[17]。查找PE患者的恶性肿瘤仅需要详细的病史和体格检查、以及胸部X线片、血常规、基础实验室检查等常规检查。更多的检查对诊断无助[45,47]
因为腓静脉内的血栓不易被无创检查发现,尸解常规不分离探查膝盖以下的静脉,所以临床和尸检研究只在50%-70%的病例中找到血栓栓子的起源以及DVT与PE之间的关系[2,16]。另外,还有血栓的脱落和游走,尤其是外科手术的患者,因此不再能确定血栓的起源点[48]。可以探查到血栓来源的患者中,70%-90%的人在下腔静脉血流区域,经常是在股静脉和髂静脉水平可以发现一个或多个血栓。近来的尸检研究显示了来源于盆静脉即前列腺周围静脉丛和子宫周围静脉丛的血栓栓子数量增加[15]
约10%-20%的病例,其栓子来源于上腔静脉区域的血栓。最近有创检查和治疗操作(如静脉留置管,静脉内化疗)使上肢静脉血栓也变得更常见了[15,16,49,50]。上肢静脉血栓可以与40%以上的PE有关。在该病的总发病率中心源性PE仅占一个小部分[15,53]
     一项前瞻性的临床研究揭示了血栓部位与PE发生率和严重程度之间的关系[54]。如果DVT局限于腓静脉,PE的发生率为46%。如果股部受累,则上升为67%。如果累及盆腔静脉,则上升为77%。严重的PEs,大部分栓子来自于近端静脉的血栓。然而,在栓塞前很多这样的血栓是起源于腓静脉并在栓子化之前逐步发展至近端静脉[55]
小结
l     在西方国家,DVT和PE的年发病率估计分别为1.0‰和0.5‰
l     DVT和PE属同一范畴中的两部分:静脉血栓栓塞(VTE)
l     PE的获得性和遗传性的两大危险因素已被证实         
 
  
表1           静脉血栓拴塞的危险因素
( A ) 原发性
抗凝血酶缺乏                                蛋白C缺乏
先天性异常纤维蛋白原血症                    V-Leiden因子(APC-R)
血栓调节蛋白                                纤溶酶原缺乏
高半胱氨酸血症                              异常纤溶酶原血症
抗心肌碱脂抗体                              蛋白S缺乏
纤溶酶原激活抑制剂过量                      Ⅻ因子缺乏
前凝血酶20210A 突变
( B ) 继发性
创伤/骨折                                    外科手术
卒中                                         制动
高龄                                         恶性肿瘤±化疗
中心静脉导管                                 肥胖
慢性静脉机能不全                             心力衰竭
吸烟                                         长途旅行
妊娠/产后期                                  口服避孕药
克隆氏病                                     狼疮抗凝剂
肾病综合症                                   假体表面
粘滞性过高
血小板异常
 
病理生理学
   表2和表3总结了急性肺栓塞所致呼吸和心血管功能复杂而多因素的改变。无论既往是否有心肺血管疾病,巨大栓塞均与急性PE所致的血液动力学后果有关。这些后果包括肺动脉和体循环压、右心房压、心输出量、肺血管阻力和输入阻抗、以及最终的冠脉血流[10,56]
   大块PE时,右心室后负荷的加重导致了右室心肌作功和氧耗的增加。尽管有足够的血压、恒定或不断增高的右室前负荷及恒定的心肌收缩,心脏指数仍然下降。当收缩压最终下降且右心室压力增加时,主动脉与右心室之间的压力阶差就会缩小。然而,心脏缺血并不能完全解释左心室输出量的恶化,它也很可能是右室扩张后心包压迫或室间隔向左移位的后果[57]。近期一项对肺动脉高压病人的研究显示,由于肺血管阻塞造成的右心室后负荷增加同时将导致右心功能衰竭和左心室前负荷的增加[58]。并伴有室间隔几何结构异常。同时这会导致心脏指数全面下降。因为右心室不肥厚,因此几乎不能克服最初增加的后负荷。所以很可能急性PE时,这些事件的后果是非常严重的。
   
 表2  PE的血液动力学后果
(A)肺血流动力学变化
   前毛细血管高压             血管床减少
                       支气管收缩
                       动脉血管收缩
   侧枝血管的形成                          支气管—肺动脉吻合形成
                       肺内动静脉分流
      血流改变                                血流重分布
                                              血流再灌注(溶解等)
(B)体循环和心功能改变
      动脉低血压
      心动过速
      右心室超负荷和扩张
      中心静脉压增高
      左心室几何形状改变
 ( C) 冠脉循环改变
      冠脉压力阶差减少                         主动脉低压
                                               右房高压
      单位心肌血流减少
      右心室内膜下相对性低灌注
 
 
表3      PE的呼吸改变
(A) 呼吸动力学改变
      过度通气                                 肺动脉高压
                                               顺应性下降
                                               肺不张
      气道阻力增加                             局限性低碳酸血症
                                               化学介质
(B) 肺泡通气改变
      肺泡过度通气(低碳酸血症,碱血症)或相对性低肺泡通气
(C) 呼吸机制的改变
      顺应性降低                               表面活性物质减少
                                               肺不张
                                               支气管收缩
(D) 弥散能力的改变
      毛细血管容量减少
     膜通透性减低(?)
(E) 通气灌注比例改变
 
   急性肺栓塞,特别是大块肺栓塞,低氧血症的原因可能是:(1)通气/灌注不匹配,V/Q比值在低灌注区增高,它在某些相对高灌注区或肺不张部位可能下降。(2)由于原已存在的肺内动静脉吻合支开放或卵圆孔未闭而造成肺或心脏内分流。(3)继发于心输出量降低的混合静脉血氧饱和度下降。(4)弥散成分的改变。在大部分病例中,上述各种机制可能相互作用,其重要性取决于可能的基础心肺病理学[59,60]
    无肺梗塞的栓塞是常见的,而真正的肺梗塞则是例外[48]。肺梗塞更可能发生于原有左心功能衰竭或肺部疾患的患者。由于远端肺动脉阻塞导致的肺泡出血和支气管动脉血液的流入使大多数患者免于肺梗塞,但对既往有心脏病的患者则可能进展为肺梗塞[61]
总结
l         PE的血液动力学后果与栓子的大小和数量以及既往的心肺状态直接相关
l         肺梗塞是罕见的并发症
 
 
自然病程与预后
   追踪一个定义不明确且并发症表现各异的综合症的自然病程是困难的。在DVT的急性期,一旦血栓在静脉中形成, 那么它可以溶解,延展,或形成栓子。如果血栓未向近心侧延展,那么未经治疗的腓静脉血栓再发率很低。但是在未经充分治疗的近端DVT,则有显著的复发危险性[62]
   PE可以是一个独立事件或表现为连续发作,急性期及急性期之后均可能影响预后。首次发作的急性期可以出现:死亡、产生轻度或严重的临床后果、也可以全无症状。通常情况下,解剖学上较大的栓子比小栓子造成更大的威胁。然而,罕见病例中,肺动脉主要分支不受累的外周分支的栓塞也可以产生明显严重的症状,甚至突然的意外死亡[63,64]。 尤其是发病后4-6周内,PE复发危险性很大[11,48,65]。在缺乏抗凝治疗的情况下危险性大增[66]。因此, 是否开始治疗极大地影响了在PE初次发作后存活患者的短期预后。而这又显然取决于是否能做出早期诊断[66,67]。未治疗的PE死亡率为25%-30%[66]。这些数据来源于一个既往的研究,由于这个研究中的患者病情比近期研究中的患者更严重,因此可能过高估计了死亡率。而且,目前还没有可以替代的数据,将来也不会有。任何一例PE无论首次发作的严重性如何,由于有复发的可能性都应考虑到其潜在的致命性。充分的抗凝治疗后,致命性或非致命性复发性PE的发生率均降低至8%以下[7,66]。飘浮的近端DVT的存在对这种危险性没有影响[65]
   当临床怀疑PE时,超声心动图测出的右心室后负荷过重是近期预后的主要决定因素[68,69]。有较大PE的患者如果查到卵圆孔未闭,也是缺血性卒中和死亡的主要预测因子[70]。右侧活动栓子对预后的影响尚不肯定[71,75]。在最大规模的系统回顾研究或注册研究中[71,72,73],有右侧活动性栓子的病人的致死率为35%-42%。但是另一项研究表明,右心栓子的存在并不显著影响早期及住院总死亡率[75]
   大块PE发生之前一周,常有许多小的PE形成。这些小的PE往往被临床医师所忽略[76]。尸体解剖发现,多发性PE和不同阶段的梗塞(近期,形成中,以形成)发生率为15%-60%[11,48]。这一发现很重要,因为它意味着,这些患者经历了一系列连续的栓塞,如果早期诊断那么死亡可能可以避免[11]
PE急性期后的预后主要取决于充分的血栓溶解以及肺动脉和深静脉系统的血管重建。这一过程受众多因素的影响,例如先天性血栓形成倾向的存在,充分的抗凝治疗,危险因子的持续存在。即使患者在PE的初次发作中生存下来,但长期预后仍取决于基础状态。与较高的死亡率相关的因素有高龄,肿瘤,卒中及心肺疾病。
在部分患者中,对呼吸困难和慢性右心衰竭的调查发现严重的肺动脉高压是由于无症状复发性PE所致。这种慢性血栓栓塞性疾病的本质与急性PE不同,如果不治疗,通常在发现后2-3年内死亡[75,77]
总结
l         未经治疗的静脉血栓栓塞性疾病(致命或不致命)有很高的复发危险
l         抗凝治疗可以减少PE患者75%的死亡率
l         经过治疗的,非大块性VTE的预后主要依赖于是否有共存的疾病,例如恶性肿瘤和心血管疾病
 
                                  诊断
PE的临床表现和临床评价
正如以前讨论的那样,PE是一种具有多种临床表现的潜在致死性疾病(从血液动力学不稳定到无临床症状和体征)。在解释诊断性实验结果及选择适当的诊断方法时,根据临床表现评估一个病人PE的可能性是极其重要的。怀疑PE的病例中,90%是根据临床症状,例如呼吸困难、胸痛或晕厥,它们可以单独出现或共同表现。在一个经典研究中,无心肺疾患的PE患者中97%的人有呼吸困难、呼吸急促或胸痛[78]。同样,在近期一个25%的患者既往有心或肺疾病史的系列研究中,97%的PE患者新近呼吸困难发作,胸痛或晕厥[79,80]。10%的PE是因为肺部X-ray或螺旋CT扫描偶然发现高度提示PE的放射学所见,才被怀疑的。
胸膜性胸痛,无论是否合并呼吸困难,都是PE时最常见的临床表现(表4)[78,80]。这种疼痛通常是由于远端栓子刺激胸膜所引起,胸部X线片上可有实变。这种综合征常常被不恰当地命名为“肺梗塞”,虽然实变在组织学上与仅与咯血相关的肺泡出血相关。
迅速出现的单纯呼吸困难通常是由于更靠近中心部位的PE所致,而并不影响胸膜。它可能与胸骨后的心绞痛样胸痛有关,这可能代表右室缺血。其血流动力学改变比“肺梗塞”综合征表现的更加显著。个别情况下,数周内呼吸困难可能是进行性的,缺乏原因的进行性呼吸困难使人们想到PE的诊断。对于既往有心衰或肺脏疾病的患者,呼吸困难加重可能是提示PE的唯一症状。
最后,晕厥和休克是合并严重的血液动力学反应的中心型PE病人的特点,常伴有血流动力学受累及心脏血流量减少的体征,如体循环动脉低血压、少尿、肢端发凉和/或急性右心衰的临床体征。
在评价PE诊断的可能性时,是否存在VTE的危险因素是重要的。而且应该认识到,PE发生的危险性是随着危险因子数目的增多而增多的。但是,PE确实常常发生于无任何危险因子的个体[18]。单独的临床症状和体征由于既缺乏敏感性又无特异性所以帮助不大(表4)。胸部X线片通常有异常表现,最常见的发现为盘状肺不张、胸膜渗出和膈肌抬高。然而,这些体征不是非常特异的,胸部X线片主要用于除外其它原因引起的呼吸困难和胸痛。在PISADED研究中[80],肺门动脉阻断、血量减少和以胸膜为基底的楔形浸润好象与PE密切相关,它们存在于15%一45%的患者当中。然而,这些结果与以往的研究发现相矛盾[78],在PISAPED研究中,胸部X线片是由六位呼吸科医师阅片[80]。他们都是PE诊断领域中的专家。因此,在其它情况下,这些征象的实际应用价值尚需进一步证实。PE通常伴有低氧血症,但超过20%的患者动脉血氧分压(PaO2)正常。既然多数病例伴有低碳酸血症,所以期望肺泡一动脉血氧分压差(DA-aO2)对诊断PE将比PaO2敏感,但临床试验的结果令人失望[79],试验发现15%一20%已确诊的PE其肺泡一动脉氧分压差正常。最后右心室负荷过重的心电图表现(S1Q3波形,V1一V3导联T波倒置,右束支传导阻滞)可能有帮助。但这种改变通常与严重的PE相关联,且各种原因导致的右心室劳损时均可以出现。
   因为单独的症状、体征和一般检查的诊断价值很差。因此可以肯定它们对可疑的PE临床评价是无用的。但一组较大的数据与这种观点相反。实际上,临床医生根据经验、固有规律[83-85]或依据预测规则[80,86-88]综合分析这些变量,在三个称之为临床或实验前可能性的范畴内对PE病人有相当精确的提示。表5显示了不同方法的临床评价的预测价值。确认一个高度可疑的患者,预测法则比经验评价更为准确。然而,区别中度和高度临床可能性作用是有限的。
    临床可能性与肺扫描联合应用以排除临床症状明显的PE。近期一项对急诊室1034名可疑PE患者的资料分析表明,因为探查下肢静脉加压超声未发现近端的深静脉血栓,所以根据经验判断和非诊断性肺扫描PE可能性较小而未经治疗的175名可疑PE患者,其三个月内血栓栓塞的危险性很低(1.7%,95% CI 0.4- 0.9)[84]。21%的患者同时做经验判断及具有非诊断性肺扫描结果,所以未进行血管造影。同样的,加拿大的研究者使用PE的临床可能性的低度或中度评分使1239名经肺扫描不能确诊而超声检查正常的患者中的702人(57%)避免进行血管造影,而其三个月中发生血栓栓塞的危险仅为0.5%(95% CI0.1-1.3)[86]
如表5所示,为评价PE的临床可能性,临床医生必须从经验判断和两项预测规则中进行选择。预测规则的明显优点是标准化和明确的评价.但是读者应当认识到在任何一项预测规则中,主观性有很大的权重[86]。实际上,对于一个诊断不明的病人,评分中一个重要的因素是确定是否另一个诊断比PE可能性更大。因此,为保证其正确性和可以用于临床实际,一个预测规则应该实现严格的方法学标准化[89,90]。这些标准经过了一个系列研究的检验[86],包括正确性和临床实用性,但没有被PISAPED研究认可[80]。此外,该评分标准只有与PISAPED研究中所提出的特殊肺扫描标准结合应用才正确[91],而这些标准尚需要外界认可。最后,临床经验显示,当经验性评价和评分得到的可能性出现矛盾时,临床医师往往选择依赖他或她的经验作出选择。
表4   症状,体征,在可疑PE患者中的发现
                                      PE              非PE
                                     ( n =219)              ( n =546)
症状  
  呼吸困难                                 80%                  59%
  胸痛(胸膜性)                              52%                  43%
  胸痛(胸骨下)                              12%                  8%
  咳嗽                                     20%                  25%
  咳血                                     11%                   7%
  晕厥                                     19%                  11%
体征
  呼吸加快(≥20/分)                         70%                  68%
  心动过速(>100/分)                         26%                  23%
  DVT体征                           15%                  10%
  发热(>38。5 ℃)                            7%                   17%
  紫绀                                     11%                   9%
胸部X 线片
  肺不张或渗出                             49%                  45%
  胸膜渗出                                 46%                  33%
  以胸膜为基底的密度增高区(梗塞)           23%                  10%
  膈肌升高                                 36%                  25%
  肺血管床减少                             36%                   6%
  肺门动脉截断*                            36%                   1%
血气分析
  低氧血症  **                             75%                   81%
心电图
  右心室负荷过重*                          50%                   12%
  *仅在参考文献中被观察到[78]
  **仅在参考文献中被观察到[80]
 
   总结
l         PE具有多种多样的临床表现
l         只有对可疑的PE加以注意才能避免漏诊
l         一线的诊断性检查,如心电图、胸部X线片、血气分析,可用于评价PE的可能性及患者的一般状况.
l         临床评价可以较为准确地区分PE可能性较低的患者亚组
l         可以通过经验性或预测规则进行明确的评价临床可能性
l         PE临床可能性较低,无下肢DVT且非诊断性肺扫描的患者PE危险非常低。
放射性核素肺扫描
   肺扫描在可疑的PE诊断中起着关键的作用。理由为两点:它是无创的诊断技术,而且经过广泛的临床试验评价。已证明应用中极为安全,极少发生过敏反应。
   放射性核素肺扫描由两部分组成:灌注显像和通气显像,显像至少包括六个体位的投照,最常应用的是正位、后位、左侧位、左前斜位、右侧位、右前斜位。对于灌注显像,患者仰卧位深呼吸时静脉注射锝-99M标记的巨聚蛋白(MMA)[92]。结果是微粒被均匀地分布到肺毛细血管床,而毛细血管段将出现暂时的阻滞[93]。在肺动脉分支发生闭塞的情况下,更多外周血管床没有微粒分布,随后的显影中该区成为”冷区”。通气显像使用包括氪81M、 DTPA、133-氙和99m-Tc标记的碳原子等在内的多种物质[94]
   这些年来放射性核素肺扫描的分类有很大的争论。第一个分类由McNeil[95] 和Biello[96]提出。最近,北美的一个大型试验(PIOPED)已完成,它提出了一个更为复杂的分类法。由于16%被划分为PE低可能性的病人经血管造影证明为PE,所以这个分类法受到了批评。随后,PIOPED标准被重新修订以提高放射性核素肺扫描的预测价值。
 PISAPED使用了一个更适应临床的分类法,此分类法单独应用灌注放射性核素肺扫描进行诊断并去除了不明确的肺扫描结果。使用这种分类法,一个严格的PIOPED调查者可以正确识别出91%的已证实的PE患者,同时排除80%的被血管造影除外的PE患者。这种方法可以被推广至通气灌注放射性核素肺扫描的分类,该检查结果被分为三类,PE被除外(正常);PE被证实(定义为至少一个或更多肺段局部通气良好而灌注不足或胸部X线片证实);PE未被除外也未被证实(未诊断)[100-103]
  正如一系列大规模研究所证实的那样,肺扫描的结果应当与相关医师的临床怀疑相结合[85,91,99]。因此,如果肺扫描的结果与临床怀疑相矛盾(临床可能性小而肺扫描可能性大,或临床高度怀疑而肺扫描正常),需要做进一步的诊断性检查[101]。然而,这种矛盾是很少见的。
   观察者之间和观察者本人对肺扫描报告意见不统一的情况约占10%-20%。这与所采用的分类法无关[104-107]。已被证实,对肺段解剖划分的统一将显著提高报告的一致性[107,108]。 
   三个试验专门评价了正常灌注肺扫描的有效性[109,111]。其中一个是对68个患者的回顾性分析[109],而其余两个研究则是对临床怀疑PE而肺扫描正常且未进行抗凝治疗的患者的前瞻性研究[110,111]。目前已有的693个患者的资料中,在此后的三个月随访期内一例发生致命性PE,一例发生非致死性血栓栓塞事件,总事件发生率为0.2%(95% CI0.15-0.4%)。因此认为对肺灌注扫描正常的患者不进行抗凝治疗是安全的。这一规律的例外情况可能是那些临床上高度可能存在血栓栓塞的患者[101,102]
很多研究对肺通气—灌注扫描与肺血管造影进行了比较[85,96,100,112-117]。在350名至少一个肺段灌注不足而通气正常的患者中,阳性预测价值(PPV)为88%(95% CI:84%-91%)。这一阳性预测价值提供了诊断PE的充分证据,并应对大部分患者进行长期的抗凝治疗。如果临床PE可能性很低,而且发生出血性合并症的危险性很大(例如术后阶段),还应选择肺血管造影[101,102]
在全部12个研究中,对1529名肺扫描既不正常也不是高度怀疑的患者进行了肺血管造影(无论采用何种标准)[85,96,100,112-120]。其中385名被证实为PE(25%:95% CI24%-28%)。因此肺扫描的异常不足以作为决定任何类型治疗的依据(即它属于非诊断性结果),而需要更进一步的诊断性检查。
PISAPED研究专门根据肺灌注扫描和肺部放射影像,同时结合临床可疑性做出正常、接近正常、PE不可能、PE可能的诊断。肺血管造影对607名肺灌注扫描异常患者中的386名做出了明确诊断。另有四人在行肺血管造影前死亡,且进行了尸检.236人证实为PE(其中肺扫描阳性217人,敏感性92%,阳性预测价值92%),154人被排除PE诊断(其中肺扫描正常134人,特异性87%,阴性预测价值88%)。此外,对大部分患者进行了一年以上的随访.当把临床可疑性、肺扫描数据和随访结果综合考虑时,很明显可以使更多的患者得到明确诊断。而且需做肺血管造影的人数大为减少。但这项研究需在治疗研究中证实。
最后一个话题是关于既往有慢性阻塞性肺病的患者(COPD)。这类病人,因气道阻塞引起反应性血管收缩会导致肺灌注损害。虽然肺扫描的结果在COPD患者常不能明确诊断,但放射性核素肺扫描对此亚群仍有一定的作用[121]
 总结
l         怀疑PE的患者约25%可因肺灌注正常而否定诊断,而且不用抗凝治疗可能是安全。
l         怀疑PE的患者约25%具有高度的肺扫描结果,他们可能需要行抗凝治疗
l         其余的患者需要进一步的诊断性检查,而这些检查是更广泛的诊断策略。
 
表5       PE临床可能性的评价:不同方法的比较
研究               Wells et al.[86]   Miniati et al.[80]   Perrier et al.[83]  PIOPED[85]
患者选择                 急诊和住院      急诊和住院       急诊       急诊和住院
患者数*                     1239            250            1034         887
PE发病率                  17%            41%            28%        28%
评价临床可能性的方法      预测规则++     预测规则+      临床经验    临床经验
不同亚组PE发生的可能性    
    低度可能性               3%(2-5)        11%(6-16)      8%(6-11)     9%(6-14)
    中度可能性             28%(23-32)       ------        36%(32-40)   30%(26-34)
    高度可能性             78%(70-86)     91%(84-96)     67%(57-76)  68%(57-77)
具有低度PE
    可能性的病人%           60%            62%          41%         26%
预测规则经前瞻性证实         yes             yes           ----           ----
临床评价结果                 yes              no           yes            no
 
*应用一种预测规律的确认病例
+经专家审核及多元分析
++仅经专家审核
括号中数字均为95%可信区间
 
                肺血管造影
   1929年Forssmann首先描述了右心导管术,他首先在自己身上进行了实践,随后又在狗身上进行了实践[122]。 25年后才开展选择性肺动脉造影。从那以后,先后进行了多次改进,例如Seldinger发明的导管介入术、快速成像设备的发展(胶片更换器)、数字减影血管造影技术、猪尾导管的引入、安全的造影剂和导管及导丝材料的应用。这些进步使肺血管造影成为相对安全的操作。将1960-1980[123-126]年发表的研究与近十年发表的研究相对比[127-132],这种安全性的增加就显得更加突出。死亡率降低了50%,非致病性并发症的发生率也减少了4倍[133]。近期结果显示,死亡率和严重并发症的发生率大约分别为0.1%和1.5%。
    肺血管造影的指征随非非侵入性诊断检查的可行性、病人的临床情况及确诊的必要性不同而有变化。通常认为在所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者,可以选择肺血管造影。血管造影也可应用于有极高出血危险的罕见情况下(如神经外科术后)和异常、甚至是高度可疑的肺扫描结果的病人,最后血管造影还可以应用于使用溶栓和肝素治疗有(相对)禁忌症的患者。
    肺血管造影的禁忌症在逐年下降。虽然应注意一些相对禁忌症,但目前不存在绝对禁忌症[133]。相对禁忌症包括:对造影剂内的碘过敏、肾功能损害、左束支传导阻滞、严重的充血性心力衰竭和严重的血小板减少症。严重的肺动脉高压(平均肺动脉压>40mmHg)增加出现合并症的危险性,但通过减少造影剂用量和增加线性增高,合并症可控制在合理范围内。许多研究已经报告在既往有肺动脉高压的大部分病人中应用肺血管造影的安全性[129,134,135]。虽然这些禁忌症是相对的,它们常成为放弃肺血管造影的部分原因。但是患者的一般状况是最重要的决定因素,正如近期两个研究所显示的,在计划进行肺血管造影的患者中10%-20%不能实施[127,130]
肺血管造影技术是众所周知的。进入血管造影室进行肺血管造影的患者需要进行监测。另外应给予充分的供氧。监测的项目应包括脉搏血氧监测、自动血压监测、脉搏监测装置和心电图。在通过右心腔时常常会发生心律失常,但通常是自限性的。进行血管造影的任何术者应该能识别主要的心律失常并知道如何处理。经常使用的是5F到7F的的猪尾管[136]。球囊导管可能有助于通过增大的右心室/心房。他们也可以在经过选择的患者中使用阻塞的方法减少造影剂用量[128]。不需要引导鞘管。导丝并非必须,但可能要使用无创导丝[130,137]
肺血管造影中要应用最低含碘量为300mg/ml的低渗造影剂,。虽然所有的低渗造影剂均安全,但不含碘的造影剂更好,患者对其有更好的耐受性、咳嗽反射较少、很少恶心,而且由于患者的活动少,它产生的影像更清晰[138,140]
数字减影血管造影正逐步取代快速换片系统。传统腹片的空肠辩识率仍优于DSA。。然而,近来的研究表明,利用胶片回放和工作站处理有利于肺血管造影的分析。在不同观察者之间存在差异、小分支血管充分显影时,这种优势更加明显[137,141,142]。因此,作为检查肺动脉的血管造影方法,数字减影应取代血管造影拍片。
以往曾经认为静脉数字减影可以充分证实或排除肺动脉栓子[143]。这样只需外周注射造影剂即可。起初,这种方法的敏感性可达到75%-100%,特异性可达到96%-100%,但这些数据的获得需要以放射性核素肺扫描作为参考方法[143]。后来发现,造影剂在静脉中被稀释,造成了肺段和亚肺段显影不清,而出现敏感性和特异性不理想[144,145]。因此有必要强调,要获得充分的肺血管造影效果,动脉内注射造影剂是必要的前提。
使用Seldinger技术,要用到肱静脉、颈静脉和(右)股静脉等径路。导管一旦进入肺动脉主干,即应人工注射造影剂以检查是否存在大的中心性栓子。如果血栓存在,建议对右心室注射造影剂并拍摄全套X 线片。如果试验性注射未发现中心性血栓,那么导管应进一步探查左侧或右侧肺动脉。在进行一系列放射线片拍摄之前应先一次给予小量造影剂注射,以确认导管尖端位置准确,未嵌入小分支或进入内膜下[133]
往肺动脉主干注射造影剂,通常可以使所有肺段和亚肺段满意显影,然而,在肺不张或疼痛相关的膈肌(with pain-related splinting of the diaphragm)的患者,必须进行更具选择性的导管检查[133]。注射造影剂应采用自动注射装置,在600PSI(42kg/cm)的压力下以20ml/s的速度注射。在患者伴有肺动脉高压或进行选择性注射的病人,造影剂总量应减少为10-15ml/s ,持续2s[133]
最少需要两组放射线片:标准投照为前后位片、20°-40°的左或右后斜位片以分别观察左、右肺[146]。也可能需要加拍侧位片和放大片。
血液动力学测量是肺血管造影的一部分。然而,有些人认为既然超声心动图可以无创地测量压力,肺血管造影做血液动力学测量可省略。如果诊断了肺动脉高压,可以在低压力下注射更少的造影剂。另外可以选择肺叶动脉或肺段进行高度选择性动脉导管造影。这些方法将减少肺动脉高压患者出现急性右心室负荷过重的危险[133-135]
急性PE诊断标准的确立已有三十年以上的历史[123,147]。许多大型研究相继公布了这些标准。有直接的PE血管造影征象,包括:血管完全阻塞(最好是造影剂柱有凹的边缘)或充盈缺损[123,127,148]。这些标准已经证明了观察者之间和观察者本人差异研究的可靠性。近来发现数字减影可用同样的标准[137,141,142]。然而应当认识到,血管造影的可靠性随管腔口径变小而下降,也就是在亚肺段水平以下则很难以做出判断[149]。患者的选择也可能影响肺血管造影诊断的准确性。在140名具有非诊断性肺扫描结果和接受血管造影的患者中,血管造影单片κ价值为0.28-0.59,而数字减影血管造影则提高至0.66-0.89[137]。尽管如此,这些数值仍然较非选择人群中的数值为低。造成此种情况的原因可能是基础的心肺疾患对影像的判断有负性影响。
PE的间接征象包括造影剂流动缓慢,局部低灌注,肺静脉血流减慢或延迟。应当认识到这些征象可以引起人们对某些区域的注意,但它们没有一个被完全认证。缺乏血管造影直接征象时不应该诊断PE。
因栓子的大小不同PE变化非常大,PEs的分布对于其它非侵入性检查很重要。一项对76名确诊为PE的患者的研究中,23(30%)名患者的栓子局限于亚肺段动脉分支中[150]。在PIOPED研究中,进行肺动脉血管造影的患者中有6 %栓子局限于亚肺段血管,但在肺扫描结果提示低可能性的患者,该百分比增加至17%[85]。同样的,在140名有不具诊断意义结果随即进行血管造影的选择性人群中,20例明确诊为PE的患者中3例(15%)可以见到最大的栓子位于亚肺段血管[130]
肺血管造影通常被认为是诊断或除外PE的参考方法。这并不意味着肺血管造影是万无一失的。 既然肺血管造影是诊断PE的参考方法,这种技术的敏感性和特异性就不能被正式评价。五个精心设计的研究评价了正常肺血管造影的临床可靠性[85,112,130,147,151,152]。840个临床怀疑肺动脉栓塞的患者因肺血管造影正常而未进行抗凝治疗。所有的患者均进行了不少于三个月的随访。16个患者出现复发性血栓栓塞性疾病(1。9% ;95%CI:1。4%-3。2%),其中三个为致命性的(0。3%;95%:CI0。09%-1。08%)。因此对于有胸痛症状而肺血管造影正常的患者不用抗凝治疗是安全的。
从这些数据可知,肺血管造影的敏感性在98%以内,特异性介于95%-98%。由于有其它种类似PE的疾病,例如肿瘤引起的动脉阻塞,所以特异性略低于敏感性。
   总结
l         在过去的十年中肺血管造影的安全性得到了提高
l         肺血管造影是一种参考方法,但当非侵入性诊断检查不能确诊时,应该应用
l         临床怀疑PE而肺血管造影正常的患者,不抗凝治疗是安全的
l         PE的肺血管造影间接征象尚未得到认定
 
计算机螺旋断层摄片术(螺旋CT)
近年来,CT技术方面的进展推动了这项技术在PE诊断中的应用。有两种方法:分别为电子束断层和螺旋CT造影被用来评价怀疑PE的病人。螺旋CT与传统CT相比较,不仅影像获得时间和总扫描时间已经明显缩短,而且肺血管树可被清晰显现。因此与通气灌注显像不同的是现代CT技术可以直接看到肺动脉内的栓子[ 153、154 ]。由于其应用越来越广泛,下面将主要关注螺旋CT血管造影术、讨论其技术、图象分析及在诊断PE中的价值。
   各种医疗机构(医院)在诊断PE时应用的影像技术方案不同,尽管各种诊断标准的来源不同,但是肺动脉影像的指南仍是作为特异性的指标。经胸螺旋CT扫描被大多数机构作为单一对比。90%怀疑PE的病人能长时间屏住呼吸而获得单次屏息数据,而在衰弱病人只能进行表浅呼吸的检测[ 155 ]
肺野扫描要足够大,包括亚段血管,从而能够进行足够的分析。为达到这一要求,CT扫描应包括上至主动脉弓上缘下至横膈底的肺野。大多数机构选择从尾侧向头侧的扫描方向。病人在最后获得数据时,呼吸人为的使上肺密度显著的低于下肺密度,使得相对的准值和table feed升高。最后,在CT扫描之前吸入纯氧已被提倡以延长屏气时间。
CT扫描常规用120KV,210-250mAs,每层厚度3mm,旋进速度5mm/s,重建指数2mm。将准值缩小至2mm提高了亚段血管的分辨力[156]。增加间距的优点是扩大扫描肺野而不降低分辨力[157]。肥胖患者加大层厚为5mm,选择旋进速度5mm,重建指数3mm有助于改善信号-噪音比值。
扫描延迟,例如注射造影剂与获得扫描数据的时间间隔主要取决于病人的临床状况。大多数病人,15秒的延迟足够获得理想的血管图象。有肺动脉高压的病史体征及症状、右心衰竭或全心衰竭的病人,扫描延迟最好根据个体差异选择在15-30秒之间,有中心静脉插管的情况下,5秒的延迟比较合适。
注射造影剂需使用高压注射器,在大多数机构使用非离子型造影剂。有两种基本的造影剂注射方法,每种都能够获得较好效果。例如:低浓度-高流量法,注射120-150ml造影剂含碘120-200mg/ml,流量是4-5ml/s[153、158、159];高浓度-低流量法,注射100-12-ml造影剂含碘270-320mg/ml,速度为2-3ml/s[155、160]。高浓度造影剂在上腔静脉形成的伪差,限制了肺动脉干及右肺动脉诊断的准确性,而使用低浓度造影剂则显著降低了这种伪差。近期一些机构选用高浓度-高流量的方法,用140-180ml含碘270-300mg/ml的造影剂,注射速度4-5ml/s。
影像的陈述包括软组织(纵隔)窗和肺窗。在扫描早期对照分析两窗的扫描影像有助于将气管伴行的肺动脉与肺静脉结构区分开[153]。另外电影成像术可以动态显示肺动脉,从而有助于分析急性PE 。另外,使用二维多平面技术有助于PE的诊断[161]
螺旋CT血管造影术可以直接看到肺动脉内的血栓,表现为血管内的低密度充盈缺损,部分或完全包围在不透光的血液之间;或者完全性充盈缺损,远端血管不显影[153]。PE的间接征象包括:以胸膜为底的高密度区、条带状的高密度区或盘状肺不张、中心或远端肺动脉扩张及面积大小不等的胸膜侵润[162]。这些间接征象的价值尚不太清楚。
螺旋CT诊断中的误差是由呼吸的伪差造成的,造成血管内的貌似凝块的假低密度区或一片非-不透光区。另一方面,血管周围的组织在某种程度上有可能被误认为血管内血栓栓塞性物质,而误诊为PE。因此,使用一些附加的图象工具例如:电影、多平面、三维成像分析可能会有些帮助[161、163]。慢性PE的征象为肺动脉内的偏心分布的钙化的团块状物质,与管壁分离;叶或段的肺动脉截断现象、管腔不规则等[164]
螺旋CT诊断PE的准确性一直存在争议,最初的研究报道与肺动脉造影这一金指标比较,螺旋CT诊断PE的敏感性及特异性均接近100%[153、154]。最近,更多的研究增加了更多的信息,使螺旋CT的敏感性及特异性范围增大:敏感性53-89%,特异性78-100%[155、158、165-167]。造成特异性不同有多种原因,包括研究设计的不同、研究者在SCT方面的经验及所研究的肺血管的解剖结构等。
螺旋CT可以较清晰的探测位于主、叶及段肺动脉内的血栓。对于在亚段及一些远端肺动脉内的血栓,SCT的敏感性是有限的[160、166]。在许多病人中,SCT的劣势被这一事实抵消,当心脏内一个大的血栓破裂后,多个栓子到达肺血管。在一项研究中表明,在证实PE的病人中,肺动脉内的血栓数目平均超过6个[153]。单发的亚段PE发生占PIOPED的人群的6%,占肺扫描阴性病人的17%[85、150]
另一个影响SCT诊断PE准确性的因素为所观察人群PE的发生率。事实上,在第一项最早公布的研究中PE的发生率为57%[153、158],最近报道发生率为23%[165]和33%[168]
最后螺旋CT仅用于与肺动脉造影比较吗?肺动脉造影在诊断PE中具有极高的敏感性和特异性,但是并不十全十美。最近一项动物实验研究采用了一项独立的金指标(猪的血管树模型)[169],对比了SCT与肺动脉造影,发现尽管例数较少,但两者结果无显著性差异。
SCT是一种经济实用的方法,最近一项费用-效应比值调查结果提出五种最低费用(最低死亡率)的检查手段都包括SCT[170]。当节省费用作为初级终点参数,螺旋CT造影及D-二聚体对于怀疑肺栓塞的病人来讲为费用最低的检测手段。如果将死亡率加入初级终点参数,SCT及下肢超声检查相结合为最佳检测手段。
仍需进行一些前瞻性的研究去证实,SCT正常的病人不抗凝治疗的安全性,一项研究包括了164例临床怀疑PE的患者,这些病人通气血流灌注扫描结果中度可疑,SCT结果阴性[171]。在这项研究者中,3例SCT结果阴性及最初下肢静脉多普勒超声检查结果阴性的病人,在短期随访期间发现腔静脉血栓,他们被称为最初假阴性SCT。另外3例病人在3个月的随访中反复发作PE (1例死亡)。因此,112例螺旋CT结果正常未接受抗凝治疗的病人中有6例(5.4%)反复发作PE。另外一项回顾性研究中,260例SCT结果正常的病人未接受抗凝治疗,只有一例再发PE[172]
有理由推断SCT在临床怀疑PE病人的诊断程序中占有一席之地[173]。基于SCT应用的可行性,这种地位越来越重要,在一些医疗机构,SCT已被列入临床诊断常规[174],SCT被作为PE的一种初筛手段,或者与肺灌注扫描及超声检查同时进行。对于临床医师来讲,这种检测手段比肺动脉造影更易接受。
最后,SCT还可用于监测那些正接受溶栓治疗的病人[175、176],对于这些病人不需中心静脉穿刺,通过CT即可看到血栓,因此可降低出血的风险。
总结
l         SCT显示中心或叶的PE较亚段的PE更准确。
l         正常的SCT结果并不能除外单发的亚段PE。
l         对于SCT造影正常的病人不进行抗凝治疗的安全性仍需要进一步的研究。
 
超声心动图
最近,有关PE的大的临床注册试验显示在47%-74%[4、177]病历可获得超声心动图的资料,由于超声心动图的非侵入性及可急诊操作,在很多临床中心强调了对于怀疑及确诊的PE病人正确应用的必要性。
超声心动图对于鉴别突发的呼吸困难、胸痛、循环衰竭及需考虑肺栓塞诊断的其他临床情况是有用的。这些是基于这项检查早被认为对下列疾病具有诊断价值:心肌梗塞、感染性心内膜炎、主动脉夹层分离、心包填塞及其他。如果超声心动图发现右心负荷过重,室壁运动减弱,同时Doppler存在肺动脉高压的征象,将提示或高度怀疑PE。有血流动力学改变的PE典型的超声心动图征象包括:右心室扩张、右室运动减弱、室间隔向左侧膨出导致RV/LV比值增大、肺动脉近端扩张、三尖瓣返流速度增快(3-3.5m/s)、右室流出道血流速度紊乱。另外包括下腔静脉扩张,吸气时不萎馅,在132例怀疑PE而先前没有心肺疾病的病人中,具备右室/左室比值大于0.5及三尖瓣返流峰速度大于2.5m/s两项特征者,诊断PE的敏感性为93%,但特异性仅为81%[178]
最近右室局部收缩室壁运动异常被认为是诊断急性PE的特异征象。与其他原因引起右室收缩负荷过重不同的是,急性PE引起的室壁运动减弱并不影响右室游离壁的心尖部分。这种征象在85例病人中诊断急性PE敏感性77%,特异性94%[179]。据另一报导,严重的右室射血功能损害(acceleration time<60ms)引起的肺动脉压轻度升高,(通过测量三尖瓣的收缩压力阶差<60mmHg),在诊断86例不同原因的肺动脉高压的病人中,特异性为98%,但敏感性仅为48%[180]。这些新的超声心动图的征象对于PE的诊断价值有待进一步研究。
目前超声心动图及多普勒关于右心大小及右心功能的分析对于临床怀疑的PE既不能确立诊断,又不能排除诊断。但是有血流动力学改变的PE病人,超声心动图不可能是正常的。在肺灌注扫描具有1/3以上肺野灌注缺损的病人中,90%超声心动图存在右室游离壁运动减弱[181]。下腔静脉萎陷指数下降定义为吸气时直径小于呼气时最大直径的40%,有报道在临床诊断PE的60例病人发生率为82%,这也可能是第一个可随治疗而改善的超声心动图征象,提示右房压下降至低于8mmHg[185]
另外提出一些超声心动图区分急性及亚急性PE的标准[183]。使用预先制定的一些指数,例如右室游离壁厚度>5mm,三尖瓣返流速度大于3.7m/s,右室扩张而室间隔运动正常或下腔静脉吸气时萎陷等,从13例亚急性大块肺栓塞病人中正确检出11例(85%)[183]。这些标准还需更大的临床试验证实。
超声心动图提示的右室压力负荷过重的特征仅可间接的支持PE的诊断,它还可以通过看到肺动脉近端的血栓直接确立诊断。由于左主支气管的掩盖,在经食道超声心动图(TEE)检查时左肺动脉失去连续性。因为这些原因在一些早期的研究中大多报道了右肺动脉栓塞。在一项60例确诊PE并存在右心负荷过重征象的病人中,32例血栓位于右肺动脉,而仅有6例在左肺动脉[184],在一项前瞻性的研究中49例不能解释的右心负荷过重的病人,左肺动脉远端也被评估。一项研究比较了TEE和SCT,SCT敏感性稍高(97.5%vs79%),TEE特异性稍高(100%vs90%),而且TEE具有快速、可床旁操作的优势,并且不需放射线及注射造影剂[185]。对于临床怀疑肺栓塞且没有右心负荷过重病人,TEE的敏感性尚不清楚,有可能较低[186]。14例经食管超声偶然发现肺动脉血栓的危重病人,有6例经胸超声心动无右心负荷增加的表现。床旁TEE可能为首选诊断手段,而且对于休克病人[187]及心肺复苏[188]的病人,可通过它确诊PE。    
超声心动图可以识别一些怀疑肺栓塞的病人。这些人存在右心血栓,通常血栓从静脉系统向肺动脉移动。有关这些飘浮血栓的发生率、预后价值及理想的治疗有很多争议。最近,ICOPIR研究发现1135例PE 病人中,4%右心内有血栓[4]。与其不同的另一项研究发现,在症状出现24小时内行超声心动图检查,右心血栓发生率为18%[74],这项研究没能发现假如溶栓治疗快速实施,血栓对预后的影响。其他研究提示发现血栓是早期高死亡率的标志[74、189、190]。由于栓子具有可移动的危险,可导致大的PE,一些学者建议外科取栓。当血栓不仅阻塞在卵圆孔,而且扩展至左心房将发生动脉系统栓塞时,这种措施是有道理的,尽管成功的溶栓治疗已有报导。这方面虽然有很多争议,但有一点共识,即超声心动图检测到右心栓子需立即治疗。特别指出,右心导管和血管造影是禁忌的。
一项报道提出,对于临床确诊PE及右室运动减弱的血压正常的病人,早期单独应用肝素治疗较接受溶栓治疗生存率低[181]。在确诊的PE病人中,超声心动图探测到的有中、重度右室功能异常者,早期及长期死亡率明显升高[4、69]。非常有趣的是,对于那些没有右心负荷过重征象的怀疑PE的病人,不管其最终诊断如何,他们的短期预后是好的[68]。由于临床预后明显不同,Task Force提出:非大块的PE,但超声心动图有右室运动减弱征象者,应被划分为次大PE,以便与那些右室功能正常者(预后较好)区分开。现在急需一项前瞻性研究来评价超声心动图是否可以确定尽管没有低血压及休克的PE病人,那些病人通过溶栓治疗而不是肝素治疗可受益。最近一项研究提示,尽管经过内科治疗,但在诊断PE时Doppler超声心动图发现肺动脉收缩压>50mmHg,为预测持续性肺动脉高压的指标[192]。在有血流动力学异常的85例PE病人中超声造影发现卵圆孔开放与动脉系统栓塞高发有关,并高度提示低氧血症。这组病人与无卵圆孔开放组相比死亡率并无显著增高(27%vs19%)。但复苏、插管及儿茶酚胺类药物在这些病人中是更需要的(48%vs23%)[191]
有报导用导管顶端的超声探头可直接看到肺动脉内的栓子[193-195]。这对在术前评价病人存在慢性血栓栓塞性肺动脉高压是有用的[196]。当然这种技术的实施仍受限,而且未被公认具有诊断肺栓塞的价值。
总结
l         超声心动对于诊断临床怀疑的大的PE是有价值的。
l &n, bsp;       目前还需大量前瞻性研究去探讨超声心动图是否可确定哪些无体循环低血压或休克病人接受溶栓治疗能够受益。
                   深静脉血栓的检测
  PE和DVT为一常见疾病—静脉血栓疾病(VTE)的不同临床表现。尸解证实,90%的
PE来源于下肢DVT[197]。血管造影证实的PE病人进行静脉造影发现70%存在DVT[148],因此对于怀疑PE的病人寻找残余DVT是合理的。下肢发现血栓就有理由进行抗凝治疗,不必进行进一步的(侵入性)的诊断性检查。
阻抗容积描记图(IPG)因为操作简单且费用较低,在北美非常流行[198]。它的原理是在大腿处放置一个袖带探测充气前后下肢血流量的变化,袖带放气,下肢容量迅速恢复到基线水平被用做是静脉可变性指数。与静脉造影相比较,IPG探测有症状的近端的DVT具有很高的敏感性和特异性。最近一项报导提示,IPG敏感性较低(约60%),可能与这组病人非完全阻塞的栓塞发生率高有关[199]。一项IPG 与加压超声造影(US)比较证实,后者的敏感性更高[200]
下肢 B型加压超声造影有可能直接看到股静脉、腘静脉及探头对静脉的压迫情况。Doppler对确诊静脉有帮助,但并非必需。B型US显示的栓子为管腔内高回声的信号。静脉不能被压迫为DVT的特定征象,而且作为唯一的诊断指标[201、202]。对于有症状的病人,加压US诊断近端DVT敏感性及特异性均较高,分别为95%和98%。但对于腓静脉及无症状的DVT的诊断结果并不可喜。
大部分PE病人并无DVT的症状和体征[78、203]。然而US诊断PE 的特异性始终很高(97%)[82、204]。在其他一组对无症状病人的研究中,(例如骨科病人在髋关节术后)探测到了静脉血栓栓塞[205]。许多研究显示确诊PE的病人中30%-50%超声造影可发现DVT[83、204、206、210]。US的诊断价值依赖于这项检查是在肺灌注显象前进行还是仅用于那些肺灌注显象不能确诊的病例。事实上,大部分DVT是在那些肺灌注显象高度可能,已确诊的PE病人中发现的。Ggneva研究包括了一些急诊怀疑PE的病人,当US在肺灌注显象之前进行时,US发现DVT机率在15%。而对于肺灌注扫描不能诊断的病例,US发现DVT仅为5%[207]。另一个试验也有同样发现,门诊及住院病人检出DVT发生率分别为13%和2%[204]。最近一项研究显示,736例肺灌注显象不能确诊PE的病人,US检查发现DVT发生率5%[86]。如果US能在肺灌注扫描之前进行,并与肺灌注扫描及血管造影相结合,将是一种经济实用的方法,可降低费用5-15%[211-213]
     由于对于怀疑PE的病人US敏感性较低(30-50%),因此正常US结果不能除外PE。然而US和IPG结果可提示对于肺灌注显象结果不能确诊的病人进行造影检查[86、214]。这些检查应遵循以下原则:对于肺灌注扫描不能诊断且下肢无DVT的怀疑PE的病人,血栓栓塞的危险极低,因此可不用抗凝治疗。尽管如此,US和IPG正常并不能完全除外DVT,因为这些检查对于远端的(腓静脉)的DVT不敏感。不过远端单发的 DVT栓塞的危险性很低,除非血栓向近端扩展[215、216]。因此系列检查有可能检测近端血栓伸展[215],从而确定哪些病人必须进行抗凝治疗。在一项大规模有关怀疑PE病人预后研究的试验中公布了两项系列检测方案[86、214],一项使用IPG检测住院及门诊病人,但对于有充分心脏呼吸储备力的病人,IPG应用受限。而且14天期间需检测6次,因此限制了其临床应用[214]。另一项比较近的研究没有除外那些先前有心肺疾病的病人,而且这些原始资料并不详细[86]
总结
l         在已确诊PE病人超声造影可发现有50%存在近端DVT
l         下肢静脉超声造影结果正常不能除外PE 。
l         对于肺灌注扫描结果不能诊断的病人下肢的系列检查有可能替代血管造影,但临床应用上可能受限。
D-二聚体
血浆D-二聚体为交联纤维蛋白降解产物,近些年来研究较多。急性PE或DVT时用定量ELISA或ELISA-derived的方法检测,敏感性较高(>99%),PE或DVT时,D-二聚体多大于500ug/l,因此D-二聚体<500ug/l可以除外PE 。另一方面尽管D-二聚体对纤维蛋白非常特异,但对静脉血栓栓塞并非特异。事实上很多中情况都可产生纤维蛋白,例如:肿瘤、炎症、感染、坏死等,D-二聚体>500ug/l对PE的阳性预测价值较低,因此不能诊断PE或DVT。另外,对于那些高龄者(9%的80岁以上怀疑PE的病人及住院期间发生可疑PE的病人)D-二聚体的特异性也较低。因此,D-二聚体检测不能用于这些人群。表6列举了各种D-二聚体的检测方法。传统的乳胶试验敏感性及阳性预测价值较低,应该淘汰。传统的ELISA 法已被快速unitary-ELISA-derived法取代。全血凝集试验,例如Simplired,结果令人失望,敏感性仅为85%(95%CI 83-87)。在大规模临床预后试验中颁布了很少有关D-二聚体的试验。在一项试验中,444例在急诊室怀疑PE的病人通过D-二聚体检测,159例(30%)被排除了PE的诊断。这些病人没有再进行其他检查,也未接受抗凝治疗,在3个月的随诊中,无一例发生VTE(0%,95%CI:0-2.3%)。
总结
l         通过ELISA法检测D-二聚体水平正常可以除外PE。
l         传统的乳胶及全血凝集试验诊断PE敏感性低,不能用来除外PE。
l         D-二聚体检测对急诊的病人是有用的,对于高龄及住院病人阴性预测价值高,但<10%的病人是正常的。因此对这些病人可能没有价值。
                    
诊断方法
 
在怀疑肺栓塞的病人中肺栓塞的发生率是低的(在最近大规模研究中示15%到35%)。[83、85、86]肺血管造影这个明确的诊断金标准具有侵入性、费用高而且有时很难解释等特点[85、228]。因此,非侵入性诊断措施成为可能。已有研究评价了血浆D二聚体测定、US及肺灌注显像检查的不同组合的临床应用,以减少对肺血管造影的需要[83、86、220]。这些方法既可用于急诊怀疑肺栓塞的病人,也可用于住院病人[229]。而且怀疑的大块肺栓塞是一种特殊的临床情况,应该用不同的诊断方案。最后,提出的是对于可疑肺栓塞的诊断措施要依据当地特殊临床检查条件而定。
在急诊室怀疑肺栓塞
对于怀疑肺栓塞收入急诊室的病人,快速ELISA法检测D二聚体是首选方法。在最近一项肺栓塞发生率为24%包括444例病人的研究中,全部研究人群中36%因D二聚体<500ug/l被安全地排除了肺栓塞[83]。这些病人未接受抗凝治疗,在3个月随访中未发现有静脉血栓栓塞事件发生。这在相应章节中已讨论过。在做肺灌注显像之前做静脉US比较有价值。US比较便宜,而且比肺灌注显像更能广泛的应用。因此,顺序上将US作为第2种方法是经济实用的[214]。在同一研究中[83],US发现在D二聚体≥500ug/l的病人中17%有下肢DVT,在整个群组中占11%。临床上怀疑肺栓塞且静脉US示有DVT的病人应该接受抗凝治疗。这样的病人是否要做肺灌注显像作为了解肺栓塞复发的基础检查仍有争议。的确,这种情形是很少见的(在接受治疗的病人中比例小于10%),而且重复作肺灌注显像也很难向病人解释。因此,将肺灌注显像作为基础检查从经济角度考虑并不合理。在US正常而D二聚体异常的病人这个诊断性检查是应该做的,因为50%确诊肺栓塞的病人,US的结果是正常的。肺核素灌注显像对于30%到50%在急诊室怀疑肺栓塞的患者是有诊断意义的(正常或高度怀疑)[84、86、100、215]。这个数字并不受在做肺核素灌注显像之前做US及D二聚体检查的影响:在D二聚体异常而US正常的病人中有16%肺灌注显像结果正常或接近正常,18%高度可疑。因此,综合D二聚体、US及肺灌注显像结果可使将近65%怀疑肺栓塞的门诊病人明确诊断。在此检查基础上进一步结合临床,将更进一步减少需做血管造影的病人数目。的确,在US正常,有非诊断性肺灌注显像结果、临床不典型的病人肺栓塞的发生率是很低的。在一个试验中,额外有24%的病人可通过这种方法排除PE诊断[83]。最后一项关于门诊怀疑肺栓塞病人的资料分析显示,21%病人有这样一系列检查结果未接受治疗,3个月血栓栓塞发生率仅为1.7%[84]。因此,综合D二聚体、静脉US、肺灌注显像及临床情况可使89%的病人做出肺栓塞诊断或排除诊断,并将血管造影的需求率降至11%[83]。图1总结了这些诊断步骤。如果当地不具备相应的检查,任何一步都可以被省略。
在许多中心,肺核素灌注显像和/或血管造影在诊断方案中被螺旋CT血管造影所取代。但是,目前并没有作过大规模预后研究评价这种检查方法的可行性。大多数专家都认为,螺旋CT证实肺栓塞的病人不须再做进一步检查即可给予治疗。但是,对螺旋CT阴性的病人最好的检查、治疗程序仍有争议。的确,肺灌注显像低度可疑、US及螺旋CT正常的未予治疗的病人,随访3个月血栓栓塞发生率竟高达5.4%。因此,需要更多的资料为螺旋CT在合理循证的肺栓塞诊断程序中确定一个正确的位置。
 
 
住院病人怀疑肺栓塞
     虽然其他内科或外科住院病人肺栓塞的发生率远远低于急诊室病人,但它仍是一个重要的临床问题,而且非侵入性检查手段的价值低于急诊室。由于除VTE外很多情况可引起D二聚体升高(感染、肿瘤、炎症等),不到10%的病人能通过这个实验排除肺栓塞[221、222、229]。临床评价不是经常有用,因为做了外科手术的许多病人至少有中度发生肺栓塞的可能。在一个研究中,评价了与表7相同的检查,36%的住院病人需要做血管造影而急诊病人仅有11%[229]。很清楚,怀疑肺栓塞的住院病人更受益于螺旋CT替代血管造影,但是,对US正常、非诊断性肺灌注显像结果、螺旋CT正常的怀疑肺栓塞的住院病人,没有足够的有关血管造影的资料。
 最近公布了另外一种诊断程序,即将肺核素灌注显像、临床评价、系列超声的诊断方法用于住院及门诊病人[86]。在这一系列研究中,临床上低度或中度怀疑肺栓塞的病人第1天做下肢静脉US,3%的病人有DVT。其余患者于第3、7、14日被安排做一系列超声检查,另外有20%的病人发现有DVT。通过一系列US检查未发现DVT的病人不予治疗,3个月内发生血栓栓塞危险较低(0.5%)。但是,这个观察中肺栓塞发生率低,评价临床可能性的预测尺度非常复杂,95%的有低度、中度临床可能性及非诊断性肺灌注显象结果的病人需要做一系列US检查。这明显限制了这种方案的临床应用。由于对住院病人临床医师更愿选择血管造影,所以这种检查方案很可能被取代。
 
     怀疑大块的肺栓塞
     怀疑大块肺栓塞的病人,例有休克、低血压,为一个严重的临床问题。鉴别诊断包括心原性休克、心包填塞及主动脉夹层分离。因此,这种情况最有效的首选方法为超声心动图。如果急性肺栓塞是引起血流动力学改变的原因,那么超声心动图可显示急性肺动脉高压及右室负荷过重的间接征象。在血流动力学极不稳定的病人,可仅靠超声心动检查即可给予溶栓治疗(甚至外科手术)。如果病人通过支持治疗病情稳定,应作出明确诊断。由于肺循环大的栓塞引起负荷过重,所以肺灌注显像、螺旋CT、床旁TEE常可明确诊断。已有大块肺栓塞而肺灌注显像结果正常的报道,但无对照。因此,正常的肺灌注显像或螺旋CT血管造影将促使我们寻找休克的其他原因。
 
 
 
治疗
 
血流动力学及呼吸支持
急性大块肺栓塞的病人急性循环衰竭是导致死亡原因,主要由于肺血管床的横截面积减少及已存在的心肺疾病所致[230、231]。急性肺栓塞的病人急性循环衰竭是由右室缺血及左室舒张功能障碍,最终导致左室衰竭所致。
右室后负荷增加导致了右室做功及耗氧量增加。体循环低血压或右室平均压力增加使右室冠脉灌注压下降及心肌血流量减少[232]。在急性大块肺栓塞的病人通过CK-MB同工酶的升高证实了存在右室缺血,甚至有些在尸解时发现右室梗塞(尽管冠状动脉正常)[233、234]
右室衰竭导致左室前负荷降低,而右室舒张末期压力升高逆转了舒张期跨间隔压力阶差,导致了心室舒张期相互作用。降低的左室舒张末期容积进一步受到增加的心包内压力的限制。左室舒张功能不全导致了心脏指数下降、体循环低血压,更加重了右室心肌缺血。
许多大块肺栓塞的病人在出现症状后数小时即死亡。因此在肺栓塞及循环衰竭的病人中最初的支持治疗非常重要。但是,大部分治疗有效的经验来源于动物实验研究,而临床情况不清楚。大多数实验研究显示,过多液体负荷将使肺栓塞及低血压的动物血流动力学进一步恶化[236]。只有2个临床研究阐述了这个问题。Ozier 等报告了13例肺栓塞病人(有半数正在接受机械通气),在输入600ml液体后心脏指数由1.7升至2.0l/mn/m2[237]。最近,Mercat 等观察到13例血压正常而心指数低的急性肺栓塞病人输入500ml低分子右旋糖苷后心指数由1.6升至2.0l/mn/m2。在后面的研究中提示,心指数升高与右室舒张终末期容量指数增高是负相关的[238]。总而言之,这些结果显示输入500ml的液体可使低心指数、血压正常的肺栓塞病人心脏指数明显、适度地升高。但是,人类资料显示在右室扩张的病人这种受益小的多。动物实验亦显示这种治疗在体循环低血压时可能有害。
异丙肾上腺素是影响收缩力的药物,可导致肺动脉扩张,但因它可致心动过速及体循环血管扩张而使其应用受限。在肺栓塞导致休克、低血压狗的模型中,异丙肾不能逆转体循环低血压。有一个病例报道进一步说明了异丙肾上腺素可使休克的肺栓塞病人病情恶化[239]。在低血压肺栓塞动物模型中,去甲肾上腺素可以纠正低血压及休克并增加心排血量。对于血压正常、低心输出量的动物无效[240]。没有临床资料证实在肺栓塞病人中这种药物有效,而且对于低血压的病人它的应用可能受限。
在实验性肺栓塞的狗模型中证实,多巴酚丁胺及多巴胺可以增加心输出量及降低肺血管阻力(PVR)[241]。在对10名低心脏指数、血压正常的肺栓塞病人的研究中,Jardin 等观察到多巴酚丁胺可使心指数升高35%,而心率、体循环动脉压、平均肺动脉压无明显改变[242]。同样一组调查者在另外13例患者身上发现,多巴酚丁胺可使心输出量增加57%,心率增快12%及肺动脉压力升高53%[242]。这些研究结果提示多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心指数而血压正常的患者。
目前未作有关肾上腺素在实验性肺栓塞方面的研究。但一个病例报道证实,对休克的肺栓塞病人有好处[243]。在动物实验研究中显示它有缩血管作用[244],但对肺栓塞病人这种作用有限。
虽然血管扩张药物可减低实验动物肺动脉压及肺循环阻力,但对肺栓塞病人降低程度较低。它们因同时降低了体循环动脉压,而限制了它们的临床应用[244、245]。最近,在中心体输注介导的实验性肺动脉高压猪的模型中证实吸入一氧化氮可选择性降低肺动脉压力及肺循环阻力[246]。同时证实肺栓塞病人吸入一氧化氮后血流动力学状态及气体交换也可有所改善[247]
缺氧及低碳酸血症在肺栓塞病人中是常见的。大多数病人为中度缺氧。UPET研究中160例病人中只有30人吸氧,130例不吸氧病人中89%氧分压低于80mmHg[248]。在同一研究中只有16%不吸氧的病人氧分压大于50mmHg。通常通过鼻导管吸氧即可纠正缺氧,很少需要机械通气[249]。。如果需要机械通气,应注意避免血流动力学方面的副作用。机械通气所致的胸腔内正压可使大块肺栓塞病人静脉回流减少、右心衰恶化。一些学者建议用低潮气量(7ml/kg)并提倡给予以液体负荷。
总结:
1、多巴酚丁胺及多巴胺可用于低心脏指数及血压正常的肺栓塞病人。
2、血管加压药物可用于低血压的肺栓塞病人。
3、监控的氧气治疗对缺氧的肺栓塞病人有益。
4、液体支持治疗的作用仍有争议,应不超过500ml。
 
 
溶栓治疗
大块肺栓塞病人右室后负荷的增加可导致右室衰竭、体循环低血压及休克,这些均提示预后较差[68、250-252]。溶栓治疗对一些参数的改善有益。在肺栓塞引起肺动脉高压及低心输出量的病人,溶栓后2小时平均肺动脉压降低30%,心脏指数提高15%[253]。溶栓后72小时心脏指数升高80%,肺动脉压下降40%[254]。溶栓后3小时平均右室舒张末期压力有明显下降[251]。在同一研究中证实,单独应用肝素治疗后2小时及72小时心脏指数、肺动脉压力及超声心动图表现均无改变。
溶栓治疗与单独应用肝素治疗相比能更快减轻肺血管阻塞。在PAIMS 2研究中, rtPA 100mg 2小时输注后血管阻塞减轻12%,而肝素组并未观察到任何改变。rtPA输注后24小时血管阻塞减少35%,而使用肝素组仅减少了5%[251]。第7天时,两组血管阻塞减少的程度是相似的[248、253]
溶栓治疗也会带来危险。在肺血管造影后接受溶栓治疗的肺栓塞病人,严重出血的发生率为14%[255、256],为接受肝素治疗的病人的2倍[257]。血管造影静脉穿刺部位出血为出血的首要表现,占大出血的36%-45%[248、258]。颅内出血发生率为1-9%[259]。有关通过非侵入性手段诊断的肺栓塞病人接受溶栓治疗后发生出血并发症的资料有限,但2项研究报道无大出血发生[251、259]
在仅包括431例病人的8个随机试验中进行了预后的评价。这些试验对比了PE病人溶栓及肝素治疗的预后[248、251、253、254、260-263]。7个研究中的大部分病人不是大块肺栓塞。在这些研究中,肝素组的死亡率为0-18%,未显示溶栓治疗比肝素治疗生存率更高。但是,这些研究中没有一个试验能够发现这两种治疗方案的主要不同之处。最后一项随机研究只包括了8例大块肺栓塞及心原性休克的病人,其中4例分入肝素组,最终死于肺栓塞,而接受溶栓治疗的4例存活。这种预后的差异非常有显著性,但是因为伦理原因这项研究被终止[263]
肺栓塞及右室负荷过重的病人,溶栓治疗与存活率相关(odds ratio :0-46;95%CI:0.21-1.00)。但是这个结果来源于一个无对照的研究[252]。有一些间接证据表明,溶栓可降低右室运动减弱病人的死亡率,但这是数量较少病人的亚组研究分析结果[251]
几种溶栓药物已被应用于临床[248、251、253、254、260-273]。尽管在对照研究中使用不同方案的rtPA、链激酶、尿激酶治疗死亡率并无差别,但在早期血流动力学效应及安全性方面仍存在一些差异。最近资料显示rtPA 100mg 2小时输注比尿激酶4400U/kg/h 12-14小时输注起效更快[264、265]。这个方案比rtPA 0.6mg/kg 15分钟输注及链激酶150万U 2小时输注能更快改善血流动力学状态。然而这3种方案疗效的差异仅发生在溶栓第1小时内[266-268]
由于使用不同评价出血的标准,各个研究之间大出血的发生率不能进行比较[258]。采用同一标准,在2个研究观察到,尿激酶4400U/kg/h 12小时输注组大出血发生率28%, rtPA100mg2小时输注组发生率为21%-24%,rtPA0.6mg/kg 15分钟输注组发生率11%。因研究所包括病例数量有限,这些差异在统计学上无显著性[256、266]
表7列举了溶栓治疗的禁忌证。在大块肺栓塞的病人,大部分都被认为是相对禁忌证。
现有资料显示,溶栓治疗可提高大块肺栓塞病人的存活率,例如休克或/和低血压病人(定义为收缩压<90mmHg或不是由于新发生的心律失常、低血容量、脓毒症所致的血压下降≥40mmHg持续15分钟以上)。
对于血压正常及有临床、血流动力学、超声心动图具有右心衰(亚大肺栓塞)证据的病人,这种获益不明显。在最近的研究中证实,血管阻塞<50%及非大块或亚大肺栓塞病人,死亡率小于5%[269、270]。这些病人接受溶栓治疗并不受益。虽然rtPA100mg2小时输注可产生快的血流动力学效应,适合最重的病人,rtPA0.6mg/kg负荷注射出血发生率低,对有相对禁忌证的病人可能更有益,但选择那种药物溶栓并不是主要的问题。
如果没有绝对禁忌证,所有大块肺栓塞的病人都应接受溶栓治疗。对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据(例亚大肺栓塞)的病人,如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗。既不是大块又不是亚大肺栓塞病人不应接受溶栓治疗,除非他们存在既往的心肺疾病所致的血流动力学异常。
什么时候开始溶栓治疗?并非所有具有血管造影证据的病人都要接受溶栓治疗。因为溶栓并不是没有风险,而且还会使出血的发生率增加[265、258]。具有诊断性肺灌注显像结果同时临床高度怀疑[91]、螺旋CT显示有近端阻塞[153]、既往没有主要心肺疾病的病人出现急性肺原性心脏病表现,所有这些都足以支持可以开始溶栓治疗。
总结:
1、溶栓治疗的适应症是大块肺栓塞合并休克和/或低血压者
2、溶栓治疗的大部分禁忌证对大块肺栓塞病人是相对的
3、溶栓要以客观具有诊断意义的检查为基础
4、有关亚大肺栓塞(右室运动减弱)病人溶栓治疗仍有争议
5、溶栓治疗不适合于没有右室负荷过重的病人。
 
 
 
 
         表6         怀疑肺栓塞病人不同的D二聚体检测方法
 
种类
病人例数
肺栓塞例数(%)
敏感度%(95%CI)
特异性%(95%CI)
传统的ELISA
1579
537        (34)
98      (96-99)
 43     (42-46)
快速ELISA
635
152        (24)
100     (98-100)
 44     (39-48)
传统乳胶试验
364
167        (46)
92      (88-96)
 68     (61-74)
微乳胶试验
(Liatest)
887
293        (33)
100     (98-100)
 40     (36-44)
全血乳胶试验
(Simplired)
1317
232        (18)
87      (82-91)
 65     (62-68)
*在一次临床预后研究中公布
 
 
               表7    大块肺栓塞病人溶栓治疗的禁忌证
绝对禁忌证
    活动性内出血
    近期的自发性颅内出血
相对禁忌证
    大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史(10天内)
    2月内缺血性中风
    10天内胃肠道出血
    15天内严重外伤
    1月内神经外科或眼科手术
    控制不好的重度高血压(收缩压>180mmHg,舒张压>110mmHg)
    近期心肺复苏
    血小板<100000/mm3,PT<50%
    怀孕
    细菌性心内膜炎
    糖尿病出血性视网膜病变
 
 
 
 
 
                      临床怀疑非大块肺栓塞
                               ↓
                     肺栓塞的临床可能性评价(100%)
                               ↓
                      血浆D二聚体(100%)
                     ↙          ↓
               <500ug/l          ≥500ug/l
                不治疗              ↓
                (36%)           US(64%)
                                     ↓               ↘
                                无深静脉血栓       有深静脉血栓
                                     ↓                  治疗(11%)
                                肺灌注显像(53%)
                      ↙               ↓                 ↘
              正常或近似正常       非诊断性非排除性       高度可疑
               不治疗(8%)       ↙         ↓             治疗(10%)
                                ↙            ↓
                     低肺栓塞临床可能性       中度或高度肺栓塞临床可能性
                       (先前评价过)               (先前评价过)
                       不治疗(24%)                     ↓
                                                     血管造影(11%)
                                                ↙         ↓
                                             阴性          阳性
                                           不治疗(8%)      治疗(3%)
           图1   非大块怀疑肺栓塞急诊病人的诊断方案      括号里的数字代表方案中每一步骤的病人比例     源于一项急诊病人的观察(参照文献2)说明 血浆D二聚体测定对住院怀疑肺栓塞病人用处有限。另外除了肺血管造影,如果缺乏相应的诊断性检查措施,任何一步均可忽略。螺旋CT在一些中心可以取代肺灌注显像或/和血管造影
       PE=肺栓塞            US=US造影        DVT=深静脉血栓
 
      
 
                             外科取栓
    虽然无随机试验证实PE病人溶栓治疗可提高生存率,但溶栓治疗仍被认为是一个有效的治疗方法,而且近些年外科取栓已很少应用。尽管如此,它在PE治疗中仍有一定地位。
在超声前时代,大块肺栓塞的诊断靠血管造影,造影被认为是手术前的必要检查[272]。造影可为手术计划提供重要信息,如PE的确诊,PE大小和位置及右室功能。目前,在大多数大块PE的病例中这些信息大多可通过TEE获得[185,187,275]
外科取栓的适应症包括三种[276-278]:急性大块PE,有溶栓禁忌症,对溶栓和内科治疗反应差。
    外科取栓理想病人为肺动脉主干或主要分支次全闭塞,且不合并固定性肺动脉高压者。肺动脉高压多提示慢性血栓栓塞性阻塞,急诊外科治疗不能解除远端肺动脉分支阻塞。对休克病人,尽管有少许证据表明单独溶栓可使病人存活,但应根据病人的具体情况决定手术。
    外科取栓术包括胸骨正中切开,在升主动脉和右心房插管,进行常温体外循环[279]。不夹闭主动脉,通过竖切口取出主肺动脉的血栓[280]。然后常规吸引以祛除最远端血栓。常温体外循环有以下优点:它对心源性休克病人提供良好的复苏;保证组织血流和氧气供应;为术者完成取栓提供充分时间及暴露肺动脉的分支;而且,可作为循环辅助,因为取栓术后扩张和急性充盈的右心室需要药物和机械支持。在复苏过程中,可借助股动脉插管或经皮穿刺进行常温体外循环,以保证重要脏器血供[281]。这种技术在诱导麻醉过程中出现血压低于警戒值时应用也有效。
    许多专家认为肺动脉取栓应和腔静脉滤网联合使用[282,283]。应用可撤除的滤网,如果10—14天后静脉造影远端无血栓则可撤除滤网。但是,如果外科取栓时无DVT且无抗凝禁忌症,是否置入滤网仍有争议。
    外科取栓的主要目的是避免大的肺动脉栓塞引起右室衰竭、肺循环阻断所致的死亡。外科取栓的效果不佳,因为外科取栓常用于垂死的病人,且通常已进行了长时间的复苏[279,284,285]。外科取栓死亡率约20-50%,死亡率决定于术前复苏、年龄、有症状时间、PE发作的次数。长期生存率尚可,8年约71%(手术死亡率为20%)。术后病人心功能状态有很大提高。约84%病人8年时心功能为NYHA I 或II级。
    不需心肺复苏的病人可采用经皮导管取栓或导管捣碎血栓,经皮内膜剥脱术很难施行,且临床应用受限[286-288]
小结
●急诊外科取栓对大块、致命的PE有一定疗效
●如果大块PE在术前用超声(TTE)或SCT确诊,则不必行造影检查
 
                                        抗凝治疗
    PE的肝素(VFH)治疗方法是由Barritt,Jordan在1960年建立的[66]。在1998年4月第5 届北美溶栓及抗凝年会上提出[289],PE 或DVT病人需用肝素治疗,其用量须足以使APTT延长至相当于0.3-0.6抗-Xa因子活性的血浆肝素水平[269,270,289]。在稳定的PE病人可用低分子肝素(LMWH)代替肝素[269,270],但大块PE不能替代,因为在LMWH治疗PE的试验中未包括这些病人。
在准备长期抗凝治疗之前,PE的正确诊断是必要的。对于那些临床中度、高度怀疑PE的病人,在等待明确诊断时,应使用肝素。起始单独应用口服抗凝剂无效或更危险[290]。因此,急性PE应首先应用肝素(VFH或LMWH)。抗凝禁忌症包括:活动出血、凝血功能障碍严重未控制高血压、近期手术者等。这些大部分对确诊的PE是相对禁忌症。
起始治疗包括足量肝素抗凝,先静推(通常5000-10000IU),然后持续静点。静点速度根据体重调整[291](表8),但不能低于1250IU/小时。开始速度越快,达到治疗抗凝水平越快[292],但如果输液速度高于1250IU/H,而浓度低于抗凝治疗水平是否复发率高并不确定。静点速度须根据APTT调整(达对照值的1.5—2.5倍),静推后4-6小时测第一次APTT。因使用不同的方法所致APTT的可变性,所以强调每个实验室应根据使用的方法确定APTT比值的范围。相当于amidolytic方法测定的抗Xa因子活性0.3-0.6IU范围(protamine sulfate试验的0.20-0.40IU)。在一些情况下,APTT比值不能反映肝素用量,应测抗Xa因子活性[293]。发生这种现象的原因为肝素更多地结合于血浆蛋白,因此这些病人所测的值要偏高[294]。另一种情况为应用LMWH时,它同血浆蛋白结合过少。
    APTT过长与出血相关,这一事实已被公认。但很多专家发现应用肝素时出血并不多见,除非进行介入操作、局部损伤或血流动力学异常,LMWH同样如此。APTT过长与出血并发症之间关系的研究尚无结论[295,296],但似乎有一定关系。
    监测血小板数量也很重要,因为虽然肝素导致血小板减少(HIT)很少见,但它是致命的。血小板减少有两种情况:早期良性,在治疗过程中发生,是可逆的,由非免疫机制所致;第二种与动静脉血栓合并症有关,多发生于治疗的5-15天。血小板突然不名原因的低于10万/UL或下降30%以上,必须小心。停用肝素后10天血小板逐步上升,治疗过程中应每两天测血小板数量。
    肝素比LMWH血小板减少发生率更高。全髋置换术后用肝素治疗,血小板减少发生率为1%。因为无诊断金标准及常规的实验室检测方法,所以血小板减少诊断困难。相关试验基于血清素释放。Frontantoni试验是血小板凝集试验,需要严格的标准化。近来,用ELISA法检测抗血小板因子4-肝素复合物的肝素抗体,虽然不能取代其他试验,但已成为最重要的方法。因受多种因素影响,血小板凝集试验同新近采用的ELISA方法一致性仅为80%。
    近期两个大规模、随机、对照实验比较了肝素和LMWH在非大块PE的应用。在612例病人中Tinzaparin(每日单次注射)与UFH相比同样安全有效。在COLUMBUS试验中,1021例确诊VTE病人271例在入院时为有症状的PE[270]。这些病人用肝素或reviparin(每日两次注射)治疗,两组间VTE复发率、出血和死亡率无差异。
LMWH可缩短住院日及提高病人的生活质量。应用实验中的剂量是必要的,如,Tinzaparin 175 抗Xa因子活性IU/kg,一天一次, 皮下注射; Reviparin 85抗Xa因子活性 IU/kg 一天两次,皮下注射。不提倡把一种LMWH剂量延伸至另一种。因为Tinzaparin 和Reviparin 具有不同的抗Xa/IIa因子活性比值。其他LMWH治疗PE一样是安全的,如果早已被证实他们治疗DVT是安全有效的。在治疗前及第五天时,除查血小板计数外不须其他实验室检查。如果继续应用肝素则每2-3天查血小板。LMWH的清除主要依赖于肾脏,因此老年或慢性肾衰者应查抗Xa因子活性,但目前对此仍有争议。尽管最近研究表明在家庭皮下LMWH治疗对一些DVT病人安全有效,但仍不建议家庭应用,除非有更多临床实验支持。最后,无证据表明LMWH对大块PE有效。
如果PE发生在术后,大手术后12-24H内也不能使用肝素,如果手术部位仍有出血治疗应进一步延迟。肝素不必静推,剂量应适度的低于传统剂量。开始治疗4小时后测APTT。如果病人有高度出血危险,应放置静脉滤网。
    妊娠时可使用肝素。它不通过胎盘,对胎儿无危险。妊娠时常发生肝素抵抗,此时应加大肝素剂量。首先静点然后皮下注射。根据APTT或抗Xa因子活性调整剂量[38]。对妊娠的PE妇女肝素治疗应持续至产后6周。皮下肝素一天两次,需监测aPTT,可于皮下注射后6小时采血。LMWH可用于妊娠的DVT病人,但关于PE病人无足够资料。产后哺乳者可用口服抗凝剂,因为即使应用华法林,其在乳汁中未被发现。肝素长期应用可引起骨质疏松。
癌症病人VTE复发率增加,因此需要长期治疗。相同剂量的LMWH可应用于DVT病人。虽然没有明确的指南,但应监测抗Xa因子活性。一些作者认为对肿瘤病人VTE的二级预防,肝素较口服抗凝剂更有效。长期LMWH治疗适于转移性肿瘤病人,因为单独应用口服抗凝剂不能预防VTE复发[304]
    抗磷脂综合征病人的溶栓治疗更为复杂,因为抗磷脂综合征患者通常存在使APTT延长的循环抗凝物质,因循环抗凝物质并不影响用amidolytic方法检测的抗Xa因子活性,所以对于这些病人监测抗Xa因子活性较APTT更可取[305,306]
    血小板减少症禁用肝素和LMWH,口服抗凝剂也很危险[307,308],其他的各种治疗已用于这些病人。包括danaparoid sodium, r-hirudin(水蛭素), argatroban(阿加曲班),一种化学抗栓因子[309,310]。血小板减少症合并新的血栓或PE恶化时水蛭素应用受限,应反复监测APTT。danaparoid sodium半衰期更长并有潜在的累积效应,建议使用剂量750抗Xa因子单位,一天两次,皮下注射。一些病人也可静脉应用。应监测抗Xa因子活性。
    目前欧洲常用的口服抗凝剂为华法林钠,acennocoumarol, fluindione(氟印二酮)。它们在肠道吸收良好,在血浆内转运,同白蛋白结合率高(97-99%)。药物在肝脏代谢,从尿中排除。华法林血浆半衰期42小时,acenocoumarol为 9小时, fluindione(氟印二酮)为31小时。半衰期很重要,因为半衰期越长抗凝水平波动越小。口服抗凝剂抑制四种维生素K依赖的凝血蛋白(因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)的合成,降低蛋白C和S(抗凝蛋白)的酸化,而降低他们的活性[311]
    长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。开始维持剂量每天华法林5mg,acennocoumarol 3mg, fluindione(氟印二酮)20mg,剂量应根据INR调整。负荷剂量并不比维持剂量能更快达目标INR(2.0-3.0)[312]。反而有害,因为与其它抗凝因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)相比,蛋白C和S半衰期更短,可引起暂时性高凝状态。因此,必须合并应用肝素4-5天至INR达治疗水平至少2天[290,313,314]
    INR达治疗水平前,每天应监测INR,然后前2周每周监测2次或3次,其后根据INR达稳定的情况每周1次或更少[311]。长期治疗,每4周监测一次。
    必须根据临床情况调整抗凝强度。许多研究证实,VTE的有效治疗应使INR达2.0-3.0[269,270,315]。INR3-4.5时,VTE复发并不减少而出血并发症增加4倍[315]
抗凝时程取决于临床事件的类型和并存的危险因子。有暂时或可逆危险因子(例如继发于外科或创伤后的血栓)的病人,VTE复发率低于存在持续危险因子(恶性肿瘤)或特发性VTE的病人[316,317]。在关于治疗疗程的对照试验中发现,12周治疗优于4周治疗[318]。另一试验中,对初发VTE病人进行6周或6月抗凝治疗[319]。在2 年的随访中前者复发率高于后者(18.1%VS9.5%)。最近研究表明,延长治疗(6月)使VTE复发下降,尤其是特发性VTE[320]。最近一项研究对比了复发VTE患者6月抗凝及不定时(2年以上)抗凝的疗效,证实延长治疗可降低复发率,尤其是对于特发性VTE[321]。因此,对于存在暂时性危险因素复发率低的病人3-6个月治疗是合适的。对于第一次发作后无预知的危险因素的病人,应进行6个月的长期抗凝治疗。对于活动性恶性疾病或复发VTE应进行不定期抗凝治疗(>2年)。正进行一些试验验证这些指南并提供更多的信息。
    口服抗凝剂最常见并发症是出血,其危险同抗凝强度有关。有足够证据表明INR大于3.0[315,322]时出血更常见,流行病学研究的多因素分析表明,出血危险受临床情况和年龄影响[295]。出血往往在治疗早期发生,尤其合并肾肿瘤[322],胃肠道溃疡或肿瘤,脑动脉瘤时。
如果临床需要,可停药或口服或注射维生素K(1-2mg)拮抗。如果病人严重出血,应静脉注射维生素K和新鲜血浆或凝血酶原复合物[323]
    口服抗凝剂最重要的非出血性副作用是皮肤坏死,发生于治疗第一周,这种并发症与蛋白C、蛋白S和恶性肿瘤有关。
    妊娠时,口服抗凝剂通过胎盘,在前三个月可引起流产和胚胎病[327]。因此,妊娠前三个月和分娩前6周因有出血危险口服抗凝剂应改为肝素治疗,妊娠妇女可选用皮下肝素或LMWH作为长期治疗。
小结
●PE病人应根据公斤体重应用静脉肝素,使APTT保持在1.5—2.5(抗Xa因子活性0.3-0.6IU)。
●LMWH可用于有症状的非大块PE
●口服抗凝剂应于肝素应用前3天应用并与肝素合用至少4-5天,至INR达治疗水平(2.0-3.0)2天后停用肝素
●初发PE,如果有可逆危险因子应至少抗凝3个月,特发性VTE至少抗凝6个月。
●在复发性VTE或危险因子(例如肿瘤)持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂。
 
                                  静脉滤网
    80年代早期[329],常规经皮放置下腔静脉滤网(IVC)预防PE,因经皮操作简单易行,近来广泛应用[328]。近来出现新的暂时性静脉滤网,是为在短时期内预防高危病人PE发生而设计的[331,332]
    近15年发明了多种器械,其原理是拦住血栓和保持腔静脉开放。最常用的5种为:Titanium Greenfield [333],LGM/Venatech[334],Simon Nitinol[335]及 Bird’s nest[336].
目前尚无大的对照试验决定哪种滤网预防PE最有效.Greenfield滤网被证实在肾动脉以上位置是安全的,而且闭塞的可能性低,被应用于年青病人预防PE[337、338]。如果腔静脉直径大于30mm,则用Bird’s nest滤网.尽管如此,所有滤网都有以下合并症[339]:腔静脉壁穿孔,向脚部移位,多发生于Greenfield滤网和LGM/Venatech滤网。置入部位并发症,如VTE和血肿,可通过用直径小的鞘管或选用颈静脉入路减少。
PE的预防: PE的复发和死亡在下腔静脉介入术后并不常见,但滤网有效性仍很难判断。因为在大部分研究中病人随访并不完全和不系统,而且通常不包括PE的目标检查。在对Greenfield滤网的多个试验综合分析中,PE发生率为2.4%(26/1094病人)和2.9%(42/1428病人)。在唯一的随机试验中(PREPIC),400例DVT病人(有或无PE)单独应用抗凝剂(标准肝素VS低分子肝素加口服抗凝剂)或抗凝剂+腔静脉滤网[342]。在前12天中,PE发生率在滤网组为1.1%,单独抗凝组为4.8%(P=0.03)。但随访2年差异性变得不再显著---3.4%vs6.3%(P=0.16)。尽管12天总死亡率无差异(每组均为2.5%),但非滤网组5例中4例死于PE,而滤网组无一例死亡。
下腔静脉阻塞和DVT复发率:滤网阻塞可能是因为它的致血栓形成作用,或因为有效对抗血栓转移所致。当评价是否通畅时, Greenfield滤网通畅率5/81(6.2%)[340]。在新的装置中IVC血栓形成率更高30/272(11%)。最近一个长期随访(6年)试验表明LGM/Venatech滤网30%阻塞[341]。在PREPIC中,2年时DVT的复发率在滤网组(21%)同传统治疗的非滤网组(12%)相比有显著差异[342]。而且6年随访时59%病人有静脉功能不全的临床表现。
  腔静脉滤网的抗凝治疗:如果没有禁忌症,滤网安置后进行抗凝治疗,将有助于预防DVT复发、腔静脉血栓阻塞及置入部位DVT。目前没有随机试验,但在有抗凝相对禁忌症的Greenfield滤网系列试验中阻塞率为15%[343],而在应用两个新的滤网装置且使用抗凝治疗的研究中,阻塞率为8%[344,345]。因此,如果无相对禁忌症应进行长期抗凝治疗,使INR控制在2.0到3.0.
  IVC介入的适应症:有三种适应症:对不能抗凝的PE或DVT病人预防PE形成; 尽管经过充分抗凝治疗仍发生PE或VTE复发;最后是肺动脉血栓去除去术后。因为手术相对安全,滤网还适用于预防PE的其他情况。对游离漂浮血栓的病人,可置入滤网.在最近一系列研究中,适当抗凝的PE复发率很低,约3.3%,而阻塞性血栓病人PE的复发率为3.7%,因此这种适应症未得到公认[65]。其它预防应用适应症包括:骨科手术前有高危因素存在、高龄且有VTE史[346]、有心肺异常和/或肺动脉高压、近端DVT或大块PE溶栓治疗前[331].头部创伤和脊柱外伤病人建议常规置入滤网[347,348].但对这些预防应用的适应症,同LMWH预防治疗相比风险和获益仍待评价.而且,在有危险因子短期存在的情况下(如髂骨骨折和髋部手术),应置入可取出的腔静脉滤网,但目前尚无理想装置,也无合适的研究[332,349].
小结:
●IVC滤网适于有抗凝绝对禁忌症或尽管经过充分抗凝VTE仍复发的病人预防PE发生.
●IVC滤网可能适用于外科取栓手术后.
●可取出的IVC滤网需要进一步研究.
 
                               特殊问题
妊娠者PE的诊断和治疗.
  PE在妊娠妇女并不常见,但它是妊娠期很重要的致死原因[350,351]。这带来了关于产妇的检查对胎儿是否安全的问题,尤其涉及到放射线的问题。产妇的治疗对胎儿的影响也引起困惑。没有近期的资料提供妊娠病人PE或DVT发生率。.在传统的静脉造影检查中,妊娠时DVT的发生率为0.05%[352,353]。.Partum后DVT的发生率增高四倍,Caesarean后增高20倍。妊娠时PE发生率在1/1000至1/3000之间[354,355]。在发达国家,PE是产妇死亡的重要原因[350,351]。妊娠时VTE发生率增高源于激素、机械的和血液成分三者的联合作用。妊娠时股静脉血流显著减少[356,357],这是由于增大的子宫压迫髂静脉及在激素的作用下血管张力下降所致,这在左腿静脉表现为尤为显著,且DVT多发生于左腿[358]。最后,凝血因子II、VII和X在后三个月增高,同时凝血抑制蛋白S水平和血浆纤溶活性下降。.总之,妊娠期为高凝状态,分娩后2周恢复正常。
  妊娠PE的临床状态同非妊娠时相同。最近综述表明,90%肺栓塞有呼吸困难和呼吸急促[359]。因此,在多数情况下没有这些表现可除外PE。而且妊娠妇女通常有气短症状。分析这些症状必须小心,尤其是症状是单发的、不严重也非急性发作时。基本诊断手段(胸片,血气和心电图)同非妊娠时有同样的局限性。妊娠时动脉血氧分压正常。动脉血应该在直立位取出,因为妊娠最后三个月卧位可使氧分压降低2千帕以上[360]
  不同的检查时胎儿吸收的射线量如表9所示。单纯的产妇胸片检查约许10uGy,同对胎儿损伤的放射线上限为50000uGy剂量相比很微小[361]。肺灌注扫描一次射线约为10到350uGy之间,妊娠时注入剂量还应显著减少。哺乳妇女扫描后15小时内不能哺乳,因为此时99-锝在乳汁中含量较高[359]。通气扫描对年青妇女诊断意义不大,即使进行此项检查,也仅增加40-190uGy辐射剂量[361]。肺动脉造影的射线剂量显著增高(2210到3740uGy),但仍低于50000uGy的上限。可用桡静脉途径使辐射剂量显著下降。SCT射线量也很大。但特定作用于胸部。最近研究表明,根据胎儿年龄,剂量波动于13uGy(12周)和300uGy(足月)之间。SCT被认为是安全的[362]。尽管以上方法射线量均低于上限值,最好仍选择尽量小的射线量或选择其它检查手段。
  同非妊娠病人一样,血浆D-二聚体检测仍是怀疑PE病人的首选方法。但是妊娠时D-二聚体生理性增高[363]。妊娠妇女D-二聚体正常可除外PE比例低于门诊正常人群。D-二聚体异常病人,应行下肢静脉加压超声检查。.妊娠妇女适用于相同诊断标准,发现DVT证据时即应进行抗凝治疗。当D-二聚体增高而下肢US正常或这些检查不能做时可行肺灌注扫描检查。肺扫描结果无诊断意义及临床PE可能性低的病人可出院而不予抗凝治疗。最后,大多专家同意,妊娠妇女PE不能确定时给予长期抗凝治疗不如进行肺动脉造影。
  妊娠时PE的治疗主要是应用肝素—普通肝素或LMWH。因为两者都不通过胎盘,在乳汁中也未发现[364]。.因无应用LMWH治疗妊娠妇女VTE证据,普通肝素仍是标准的治疗药物。最初静脉治疗5-10天,使APTT维持在正常的1.5-2.5倍时,可改为普通肝素,每天两次,皮下注射,达到同样的目标APTT值。应在皮下注射肝素后6小时取血。肝素治疗应持续整个妊娠期。分娩后,用华法林代替肝素抗凝。抗凝治疗应持续至分娩后6周,6周后的急性PE应抗凝3个月。哺乳妇女也可口服抗凝药。妊娠期用LMWH治疗VTE的优点显而易见:不需监测,可降低骨质疏松及肝素诱导的血小板减少症的危险[365]。但是,发表的证据不多[328、366]。LMWH剂量可用200IU/KG,每天一次或100IU/KG,每天二次。
    维生素K拮抗剂可通过胎盘,而且华法林有可能引起前三个月的胚胎病[367、368]。后三个月应用也可引起致命的或非致命的出血和胎盘剥离。尽管华法林应用与妊娠期中枢神经系统异常有关,但危险性很低。因此,对前三个月发生PE的妇女,一些专家仍建议在中间三个月小心应用华法林。由此类推,对机械瓣置换术后妊娠妇女,如果进行认真教育和处理,也可使用同样方案。
有关分娩,提出一些方案,但没有一种经过临床试验验证。在规律宫缩后应停用皮下肝素[38]。.一些专家提出,若准备分娩,则在分娩前24小时应停用肝素[370]。关于分娩过程中是否静脉给予小量肝素(UFH5000u/12h)仍不清楚[371]。对最后3个月发生PE的病人.peri-partum静脉应用肝素是必须的,在预期分娩前4-6小时停止应用[372]。硬膜外麻醉的病人,在术前12-24小时给予最后一次肝素(UF或LMW)的用法仍有争议。虽然硬膜外血肿的发生率很低,一些作者仍反对这种用法.
  有一项关于36例妊娠妇女接受溶栓治疗的资料,有溶栓指征的大块PE者占1/3。常用链激酶溶栓。因为链激酶(有可能还有其它溶栓药)不通过胎盘。但出血是主要副作用,通常发生于生殖道且常严重,发生率约达8%。当分娩时,不能应用溶栓剂,除非病人濒临死亡而又不能立即进行外科手术。妊娠妇女下腔静脉滤网的指征同非妊娠者相同。
小结:
●,因为妊娠妇女肺栓塞须长期肝素抗凝治疗,所以准确诊断是必要的
●所有诊断手段包括CT扫描和血管造影应在对胎儿无显著危险时才可使用
     ●妊娠期抗凝治疗的指征与非妊娠期相同
●可密定禁用于妊娠前三个月和后6周
●普通肝素长期治疗应皮下注射
●低分子肝素在妊娠时应用是安全的

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